03 AGO 09 | Métodos de Control
Importancia del dolor en el cáncer de laringe
El tratamiento quirúrgico, la radiación o la quimioterapia, solos o combinados, comúnmente pueden cursar con dolor en este tipo de cáncer.
Federico Rodríguez, Médico internista; María Sandia, Álvaro Herrera, Residentes Medicina Interna
Revista Dolor clínica y Terapia
Vol. VI/ Núm. 3/ 2009
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Desarrollo
Referencias bibliográficas
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Desarrollo
Se calcula que la incidencia de cánceres de cabeza y cuello diagnosticados en Estados Unidos, excluidos los cutáneos, alcanzó la cifra de 70 000 al año en 1997. Como grupo, esto representa 5% de todos los cánceres diagnosticados cada año en ese país. El carcinoma de células escamosas es el tipo más frecuente y representa más de 90% de los casos. Más de 30 000 de éstos afectan la cavidad oral y la bucofaringe, y constituyen 30% de los cánceres de cabeza y cuello; se calcula que se pueden encontrar 10 000 nuevos casos de cáncer laríngeo por año. Existen predicciones de que estas enfermedades podrán matar a entre 8 440 y 4 230 individuos.1
La incidencia favorece a los pacientes del sexo masculino con relación 2:1 para cánceres de la boca y es más alta en mayores de 40 años. La discrepancia incrementa en este índice en tumores laríngeos, donde la relación es de entre cuatro y cinco veces más común en varones; en últimas fechas se ha observado un aumento en el número de mujeres afectadas, dato que se ha relacionado con un hábito tabáquico cada vez mayor en este sexo. En general el cáncer laríngeo es una enfermedad de adultos y alcanza su máxima incidencia en la quinta y sexta década de la vida.
Independientemente del tipo de cáncer, el dolor provocado por cualquier clase de neoplasia puede ser originado de tres formas: a) Dolor inducido por la enfermedad, como el consecutivo a afección directa de huesos, nervios, vísceras o tejidos blandos, y cambios anatómicos causados por la neoplasia, la cual se puede acompañar de espasmo muscular, desequilibrio de músculos u otros cambios estructurales. b) Dolor secundario al tratamiento del cáncer, como podría surgir en el tratamiento quirúrgico, tratamiento por quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. c) Dolor no relacionado con el cáncer o su tratamiento, como en el caso de la osteoartritis, neuropatía o enfermedad degenerativa.
El tratamiento para el cáncer o el cáncer mismo puede activar nociceptores periféricos y producir dolor nocioceptivo somático y visceral. El cáncer y su terapia también pueden causar dolor neuropático o por desaferentación, por invasión o lesión directa del sistema nervioso periférico o central. Además, tanto el dolor nocioceptivo como el neuropático pueden modificarse por la afección del sistema nervioso simpático, lo que genera un dolor que persiste por mecanismos simpáticos.2
El dolor no es una de las molestias frecuentes en etapas tempranas ni tardías de la enfermedad, pues sólo alrededor de 30% sufre diferentes grados de odinofagia. Pero el tratamiento quirúrgico, la radiación o la quimioterapia, solos o combinados, comúnmente sí pueden cursar con dolor mediante alguno de los mecanismos mencionados anteriormente, siempre relacionados con el nervio laríngeo superior o por lesión del nervio accesorio espinal.3
En el tratamiento paliativo se debe considerar la necesidad de dar atención médica al dolor, ya que es una complicación frecuente en este tipo de cáncer, o bien, cuando el cáncer primario es muy avanzado. En muchos pacientes es necesario recurrir a dosis de narcóticos o a fármacos antiinflamatorios no esteroideos en forma parenteral. Otras ocasiones se puede optar por dosis suplementarias de algún medicamento sedante, pero algunos pacientes sólo mejorarán con remoción de la lesión, ya sea mediante cirugía o algún otro tipo de tratamiento.4
Aunque la magnitud del dolor asociado al cáncer a nivel mundial no puede ser definida con precisión, es posible deducirla al observar las estadísticas de morbimortalidad. El alivio adecuado del dolor en el cáncer avanzado es uno de los puntos de presión más relevantes de la sociedad moderna. Además del gran impacto en las esferas psicológica, emocional, afectiva y económica, el dolor por cáncer tiene ciertos atributos y significado para el paciente y su familia. A menudo, el dolor es insuficientemente manejado y los últimos días del enfermo pueden asociarse a gran malestar y discapacidad, lo que determina la importancia de la calidad de vida. Las drogas y otras modalidades terapéuticas actualmente disponibles, cuando son adecuadamente utilizadas pueden ser efectivas en el alivio del dolor de estas personas.
El dolor secundario a la disección radical del cuello se deriva de una lesión quirúrgica o la interrupción de los nervios cervicales. El dolor se caracteriza por una constante sensación de quemadura en el área de pérdida sensorial. Pueden, además, presentarse disestesias y dolor intermitente tipo toque eléctrico. En las personas que reciben quimioterapia pueden existir síntomas relacionados con el retiro rápido o prolongado de los esteroides, así como con su uso por periodos cortos o prolongados. El síndrome consiste en mialgias difusas prominentes, artralgias y sensibilidad muscular y articular a la palpación, sin signos clínicos de inflamación. La sensación de debilidad generalizada marcada también es común. Esta clínica es revertida con la restitución de la terapéutica esteroidea.6, 7 El dolor también es un síntoma temprano en 15% de los individuos con mielopatía por radiación y puede estar localizado en el área de la lesión espinal o ser referido con disestesias por debajo del nivel del daño medular.
Los principales problemas en el manejo del dolor del cáncer de cabeza y cuello pueden ser prevenidos mediante la elección cuidadosa del manejo inicial, tomando en cuenta los resultados anticipados del tratamiento y el futuro del paciente. Cuando la expectativa de curación es estadísticamente pobre, las probabilidades de que el crecimiento y la expansión del tumor causen dolor deben ser evaluadas. Como consecuencia, puede modificarse el plan terapéutico y escogerse diferentes tratamientos, como la cirugía en lugar de la radioterapia. Desafortunadamente, las consecuencias de la cirugía (como el daño funcional y cosmético) son generalmente más aceptados que el dolor persistente y severo.5, 7, 8, 9, 10
La remoción quirúrgica de las lesiones que han sido previamente tratadas con radioterapia y han recurrido forma parte del tratamiento combinado. Este tipo de recurrencia puede incrementar el dolor. La remisión del dolor es un objetivo que se alcanza con más frecuencia con la cirugía que con la radioterapia. La recurrencia con invasión ósea, especialmente cuando hay radionecrosis, es una de las causas más comunes de dolor. Si la condición del paciente es buena y la expectativa de vida es larga , la rizotomía es la operación más usada debido a que asegura el alivio prolongado de la sintomatología.
Cuando las drogas son incluidas en el programa de manejo del dolor crónico, la dosis óptima debe ser seleccionada y administrada tan frecuentemente como sea necesario. La dosis óptima es la cantidad mínima para alcanzar el efecto deseado y evitar los efectos adversos. Debe ser determinada sólo por la observación del efecto, el alivio del dolor y su acción sobre la esfera funcional y emocional del individuo. Los agentes de administración oral son los más fácilmente utilizados y son relativamente poco costosos, pero también son más propensos a la selección incorrecta, es decir, al empleo de la droga equivocada o la dosis inapropiada. La existencia del efecto placebo debe ser tomada en cuenta y recordar al médico la importancia del manejo psicológico del paciente.
Analgésicos
En el manejo del dolor crónico secundario al cáncer un efecto de valor se obtiene con el uso de analgésicos con horario. En vez de dejar que el paciente espere hasta que el dolor sea intenso, los medicamentos deben ser tomados puntualmente a horas fijas mientras se mantiene el efectoterapéutico de la dosis previa. Una vez que el dolor ha disminuido, es importante prevenir su exacerbación.
AINE
Los analgésicos no esteroideos son un grupo heterogéneo de compuestos que a menudo no están relacionados químicamente, sin embargo, comparten ciertas acciones terapéuticas y efectos secundarios.
El efecto terapéutico de los AINE depende de la inhibición de la vía responsable de la síntesis de prostaglandinas. Mientras que los agonistas narcóticos actúan de forma central, los AINE lo hacen periféricamente. Para prevenir la síntesis y liberación de prostaglandinas en la inflamación, los AINE desensibilizan los receptores de dolor a la estimulación mecánica y a otros mediadores. Estas drogas son efectivas sólo como analgésico en condiciones patológicas en las que las prostaglandinas son sintetizadas localmente, lo que también explica por qué no funcionan en el tratamiento del dolor neuropático, el cual es causado por la estimulación directa de los nervios sensoriales.
Estas drogas tienen muchos efectos adversos. El problema más común es la úlcera gástrica o intestinal, que puede estar asociada a anemia o a pérdida sanguínea secundaria. Las molestias gastrointestinales pueden estar limitadas a dispepsia o ser más severas, incluidas las menciondas anteriormente.6
Analgésicos narcóticos
Los narcóticos tienen un rango de actividad con acción puramente agonista, como la heroína, y los puramente antagonistas, como la naloxona. Entre estos dos extremos se encuentran muchas drogas con efectos mixtos. Los efectos agonistas incluyen analgesia, euforia, estimulación de la zona quimiorreceptora del vómito y depresión respiratoria, así como alucinaciones.
Los narcóticos agonistas inhiben la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas y a nivel central. El efecto analgésico se debe a la depresión de la transmisión colinérgica en ciertas áreas críticas del SNC.
Alcaloides opiáceos
Morfina
Es el fármaco estándar con el que muchos medicamentos son medidos, y muchos narcóticos se comportan en forma similar. Los mayores efectos de la morfina son a nivel del SNC y resultan de la mezcla de efectos estimulantes y depresores. Aunque la depresión del SNC generalmente predomina, la morfina no es una droga anticonvulsivante, sin embargo, actúa de forma sinérgica con ésta. Su acción depresora en el cerebro reduce la capacidad de concentración, con lo que disminuye el rendimiento mental y físico. Los miedos normales y la aprehensión decrecen, lo que lleva a la condición conocida como euforia. Varios centros medulares se ven afectados. El centro respiratorio se deprime y se hace menos sensible a los efectos estimulantes del CO2, lo cual conduce a paro respiratorio en los casos de sobredosis. El centro de la tos también se deprime. En contraste, el centro quimiorreceptor del vómito y la porción parasimpática del núcleo oculomotor son estimulados; esto provoca náusea en 50% de los pacientes ambulatorios, vómito en 15% y constricción pupilar. Dosis analgésicas causan constipación, retención urinaria, efecto antidiurético, vasodilatación cerebral e incremento en la presión intracraneal y del LCR. No debe ser empleada en personas con enfermedad renal o hepática, a menos que la dosis sea cuidadosamente ajustada.
Gráfica 1. Respuesta del dolor al tratamiento
Los pacientes que reciben morfina regularmente están en riesgo de adicción, que puede desarrollarse entre los 10 y 25 días de su administración, lo que ocasiona síndrome de abstinencia con su suspensión luego de 15 a 20 horas, con un pico de dos a tres días y remisión en 10 a 14 días. El principal uso de este fármaco es el tratamiento del dolor de moderado a severo. Aunque se absorbe por vía oral, sólo 2/3 de la dosis alcanza la circulación sistémica. La vía oral es utilizada principalmente para el control del dolor oncológico, con una dosis recomendada de 10 a 30 mg de inicio. La dosis parenteral es de 0.1 a 0.25 mg/kg, sin embargo, no existe dosis óptima para el manejo del dolor crónico. Su efecto se ha estimado en 5.4 horas para el dolor moderado y 4.6 horas para el severo.
Codeína
Es uno de los principales alcaloides encontrados de forma natural en el opio. Debido a que su acción es menor que la de la morfina, ocasiona menos constipación, náusea y vómito que ésta. Tiene un mínimo efecto sedante y con incremento de la dosis puede causar excitación. Es un analgésico narcótico intermedio que incluso en dosis altas no provoca paro respiratorio. La desmetilación de la codeína origina morfina y norcodeína y su efecto analgésico se debe a la producción de la primera durante su degradación. No se recomienda para el tratamiento del dolor crónico.
Gráfica 2. Respuesta del dolor a la cirugíaAntidepresivos
Los antidepresivos comúnmente se utilizan en el manejo del dolor crónico. Los compuestos tricíclicos requieren entre dos y tres semanas para alcanzar su efecto clínico máximo. La amitriptilina y la doxepina tienen efectos sedantes y usualmente se administran en dosis completas o máximas antes de dormir. El mayor efecto secundario es la sequedad de la boca y la incontinencia urinaria, y los más graves son las taquiarritmias y la disminución del efecto antihipertensivo de ciertos fármacos. No deben ser consumidos con inhibidores de la MAO. Restituyen los efectos normales de los neurotransmisores al inhibir la recaptación de estas sustancias a nivel sináptico en el SNC. La imipramina y la desipramina tienen mayor actividad, pues bloquean la recaptación de norepinefrina; la amitriptilina y la doxepina, de la serotonina.
Los tricíclicos interfieren de alguna manera en los mecanismos sinápticos responsables del procesamiento de la información relacionada con la nocicepción.
Benzodiacepinas
Esta clase de drogas generalmente no están indicadas en el tratamiento del dolor crónico a largo plazo debido a los problemas que ocasionan en el patrón del sueño y el desarrollo de tolerancia y dependencia.
Relajantes musculares
Pueden jugar un papel importante en la farmacoterapia del dolor crónico. Causan relajación del músculo esquelético sin pérdida del estado de alerta como resultado de su acción selectiva en el SNC. Existen muchos fármacos pertenecientes a este grupo.
Bloqueo nervioso
En pacientes con dolor de moderado a severo causado por cáncer de cabeza y cuello, el bloqueo nervioso puede ser usado como una herramienta de diagnóstico y pronóstico, así como para el control del dolor por periodos prolongados. Los bloqueos diagnósticos son útiles para determinar el mecanismo y las vías de dolor, en tanto que los bloqueos pronósticos se emplean para predecir los efectos del bloqueo neurolítico o la sección neuroquirúrgica.
Los procedimientos del bloqueo regional para aliviar el dolor usualmente se realizan con una sustancia neurolítica, como el alcohol o el fenol. En algunos estados dolorosos por procesos oncológicos, sin embargo, los bloqueos destructivos, con las inherentes complicaciones y efectos secundarios, no son necesarios. Los bloqueos anestésicos locales incluyen: bloqueo simpático, de nervios somáticos y bloqueo extradural.5, 6
Analgesia producida por estimulación
Es un método ampliamente usado para modular el dolor. Actúa a través de la liberación de péptidos analgésicos (endorfinas y encefalinas) generados en el cerebro y otras estructuras asociadas. La unión subsecuente entre estos péptidos similares a los opiáceos y la sustancia gelatinosa del funículo dorsolateral produce cierto grado de analgesia.
Los estimuladores eléctricos transcutáneos y la acupuntura proporcionan una sensación que suprime la apreciación del dolor por el SNC. Esta forma de terapia es efectiva en 30 al 40% de los pacientes con dolor crónico.
Los estimuladores nerviosos funcionan mejor en los sitios dolorosos donde la sensación se encuentra presente, pero no son efectivos en las áreas hipoestésicas.
La terapia física y el manejo psicológico son dos aspectos que deben ser tomados en cuenta. Finalmente, la calidad de vida del paciente, así como su dignidad, deben ser la base del tratamiento para regir los lineamientos del mismo.8, 9, 10
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Federico Rodríguez, Médico internista; María Sandia, Álvaro Herrera, Residentes Medicina Interna
Revista Dolor clínica y Terapia
Vol. VI/ Núm. 3/ 2009
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Referencias bibliográficas
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Referencias bibliográficas
1. Alex J, Brian B. Opciones actuales en el tratamiento de pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Clínicas Médicas de Norteamérica. (Otorrinolaringología para el internista) 1999; vol. 1: 237-248.
2. Hui MCh. Tratamiento del dolor por cáncer. Clínicas Médicas de Norteamérica (Dolor crónico) 1999; vol. 3: 691-714.
3. Jeffrey E, Susan G, Grerory T. Long-term quality of life after treatment of laryngeal cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg vol. 124 sep. 1998: p. 964-972
4. Jalisi M, Scharukh J. Advanced laryngeal carcinoma: surgical and non-surgical management options. Otolaryngologic Clinics of North America. 38 (2005) 47-57.
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6. Thawley S, Panje William, John G, Robert D. Comprehensive management of head and neck tumors. W.B. Saunders Company. Vol. 1, second edition, Chapter 2:15-44.
7. Wood A. Pharmacologic treatment of cancer pain. NEJM. October 10, 1996, vol. 335 (15): 1124-1132.
8. Thompson AR, Krouse RS. Terminal care in head and neck cancer patients: a framework for medical decision making. J Am Coll Surg. May 2004, vol. 198 (5): 837-841.
9. Lee-preston V, Steen IN, Dar A, Kelly GG, et al. Optimizing the assesment of quality of life after laryngeal cancer treatment. The Journal of Laringology & Otology. June 2004, vol. 118: 432-438.
10. Zoewhale PA. Pain experience following radical treatment for head and neck cancer. European Journal of Oncology Nursing. 5 (2):112-120.
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