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¿Son conceptos compatibles en la actualidad?
Agonía y muerte asistida
Al sufrir una enfermedad terminal, la persona se tiene que enfrentar al hecho de morir en un tiempo muy corto.

TulioVelásquez, anestesiólogo oncológico, Centro de Cáncer "Emma Romero de Callejas"
Revista Dolor Clínica y Terapia
Vol. VI/ Núm. 4/ 2009

ÍNDICE
Desarrollo
Bibliografía
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Desarrollo
Al sufrir una enfermedad terminal, la persona afectada se tiene que enfrentar al hecho de morir en un tiempo muy corto. Esto lleva a ese individuo a plantearse una serie de interrogantes: ¿habrá dolores severos?, ¿será larga la agonía?, ¿la familia sufrirá mucho al estar a mi lado?, ¿es legal, moral y éticamente aceptada la muerte asistida (eutanasia)?, ¿hay opciones para morir apaciblemente?

Para comenzar, tendríamos que iniciar hablando de que la agonía o los últimos días de vida es el fenómeno que precede a la muerte cuando ésta ocurre en forma lenta; tal situación se manifiesta por un deterioro físico severo, debilidad extrema, trastornos de la conciencia, dificultad para la ingesta de alimentos o líquidos, incapacidad para relacionarse con otras personas, postración. Al identificar en forma correcta esta agonía, se produce un cambio en la actitud profesional del médico a cargo, ya que va a aplicar mayores medidas de intervención y a detectar nuevas necesidades en la fase agónica, las cuales se reflejarán en el plan de tratamiento y cuidados.

Al ver que un paciente se va deteriorando progresivamente y que a pesar de seguir con un esquema de tratamiento no presenta mejoría alguna, conviene hablar con el paciente y su familia y exponer lo que pasa. No hay que temer a la reacción de ninguno de los miembros porque lo que las personas quieren es que su médico les hable con franqueza y sinceridad, sin ocultar ni engañar a ese ser querido que se encuentra enfermo. Al mencionar esta situación, tenemos que explicar todas las posibles opciones que se pueden esperar en el transcurso de esta etapa de agonía, pero a la vez hay que darles todas las probables soluciones para así evitar la aparición de situaciones que produzcan un mayor grado de ansiedad en la familia.

Por todo esto, los médicos paliativistas y algólogos deben ser capaces de aliviar dolores severos mediante el uso racional de medicamentos analgésicos (desde antiinflamatorios, opioides débiles y fuertes, así como coadyuvantes) ya establecidos en la escalera analgésica de la OMS. No sólo hay que enfocarse en el aspecto físico, debemos dar importancia al psicológico, social y espiritual del paciente y su familia, ya que si tomamos en cuenta todas estas facetas, la comodidad y grado de satisfacción que se brinda es mucho mayor. Un objetivo primordial en estos casos es tratar de que la persona alcance un estado de paz interior y aceptación de esa realidad tan dura de enfrentar, por lo que no conviene descuidar la atención espiritual (por un sacerdote o pastor), la visita de amigos cercanos y la expresión de estados de ánimo y emociones que tal vez no haya estado acostumbrado a manifestar antes.

Hay que recordar que desde el mismo momento en que se diagnostica una enfermedad terminal, es como si el paciente ya estuviera muerto, pero en un plano social más específicamente hablando, ya que la familia procura aislarlo en un sentido de protección, pero cuya verdadera razón es que se trata de negar la muerte e ignorarla, ya que si un familiar cercano está en ese proceso evolutivo de la muerte, esto confronta al resto de la familia con esa verdad inevitable de todo ser humano que es la muerte. Si logramos que todo el núcleo familiar se involucre en el cuidado del paciente, sobre la marcha se le brindará una atención más integral a casi todos los miembros de la familia (recordemos que siempre puede haber un miembro que se niegue a aceptar esa situación por la que atraviesa).

Cuando hemos logrado la aceptación en esta etapa, puede sobrevenir un empeoramiento de los síntomas que se manifiesta en la agonía, por lo que nos vemos en la necesidad de plantear la opción de la sedación al paciente y/o a la familia, ya que se pueden presentar síntomas refractarios (síntomas que no se pueden controlar a pesar de un gran esfuerzo, sin comprometer la conciencia del paciente) y síntomas difíciles (son aquellos que ameritan una intervención terapéutica intensiva, ya sea desde el punto de vista farmacológico, invasivo y psicológico) que ameritan ser manejados desde la perspectiva de la sedación, ya que así se aminora el impacto emocional que dicho síntoma produce en el paciente.

En el plano de la medicina paliativa se entiende por sedación a la administración de fármacos en dosis adecuadas para disminuir o anular la percepción por parte del paciente de síntomas que por su intensidad o nula respuesta al tratamiento recibido producirían un sufrimiento innecesario. La sedación se puede clasificar según:

a) Objetivo: primaria (cuando se busca como finalidad) o secundaria (como efecto secundario de un tratamiento).

b) Temporalidad: sedación continua (sin periodos de alerta o de despertar) o sedación intermitente (con periodos de alerta o periodos despierto).

c) Intensidad: sedación profunda (no se puede hablar con el paciente) o sedación superficial (se puede hablar con el paciente).

Entre los síntomas que se han identificado como los causantes de iniciar una sedación podemos mencionar la disnea, el delirium, el dolor, la hemorragia incontrolable, el sufrimiento psicológico. Para poder aplicar dicha sedación resulta esencial explicar ampliamente al paciente (si es posible por su estado clínico), a su representante legal o a su familia lo que implica dicho procedimiento para obtener un consentimiento.

Ahora que se tiene un concepto general de lo que conlleva la sedación en el campo de la medicina paliativa, es posible ahondar en el aspecto ético. Se deben tomar en cuenta cuatro principios básicos:

a) No maleficencia. Es el mandato de respeto a la vida, la salud, la integridad física y la evolución natural de las personas. En palabras más claras, es la no aplicación de medidas desproporcionadas que no traen ningún beneficio (ensañamiento terapéutico).

b) Justicia. Todas las personas tienen igual dignidad y merecen la misma consideración y respeto. Esto implica ofrecer iguales cuidados en el momento preciso y atención de calidad.

c) Autonomía. El paciente tiene derecho a decidir y para ello debe estar bien informado. La conspiración del silencio (o no querer decirle nada al paciente sobre su situación) atenta contra este principio.

d) Beneficencia. Es la exigencia ética para que los profesionales de la salud pongan sus conocimientos y su dedicación al servicio del enfermo para lograr su bienestar.

Al hablar de estos aspectos no se puede pasar por alto el principio del doble efecto. En el acto de la sedación hay implícitos dos efectos: uno beneficioso (que sería lograr el alivio del sufrimiento) y uno negativo (que sería la disminución parcial o total de la conciencia), pero tenemos que distinguir la consecuencia de ese acto y la intención del médico. No se puede considerar como efecto negativo la muerte del individuo al instaurar la sedación, ya que antes hemos tenido bien claro que es un paciente terminal y que igual morirá por la evolución natural de la enfermedad o por sus complicaciones.

Para que este principio del doble efecto sea éticamente aceptable debe permitir que la acción sea de carácter beneficioso o neutro, que la intención del médico sea la correcta (buscar el efecto positivo), que exista una proporción o equilibrio entre los dos resultados y que el efecto beneficioso no sea causado por uno negativo. Una vez que el aspecto ético sea claro, no es difícil comprender que legalmente en nuestro país no es permitida la muerte asistida o eutanasia. Es fácil confundir la sedación con la eutanasia, ya que etimológicamente la eutanasia significa un buen morir (eu: bien y thanatos: muerte).

Por ello, hay que hacer una diferenciación entre sedación y eutanasia, que radica en lo siguiente:

a) Intención. En la sedación se busca el alivio del sufrimiento, mientras que en la eutanasia se busca la muerte para liberar al paciente de su sufrimiento.

b) Proceso. En la sedación se usan fármacos y dosis reguladas para cada paciente para el alivio del síntoma que indujo a este acto, lo cual se monitoriza en forma periódica, mientras que en la eutanasia se utilizan fármacos o combinaciones a dosis letales

c) Resultado. En la sedación el parámetro de respuesta es el alivio del sufrimiento, en tanto que en la eutanasia el parámetro de respuesta es la muerte.

Los derechos a los cuales es merecedor todo paciente que sufre una enfermedad mortal son los siguientes:

1. Ser tratado como un ser humano hasta el fin de su vida.
2. Recibir una atención personalizada.
3. Participar en las decisiones que afecten a los cuidados que se le van a brindar.
4. Que se le proporcionen los medios necesarios para combatir el dolor.
5. Recibir una respuesta adecuada y honesta a sus dudas.
6. Mantener su jerarquía de valores y no ser discriminado porque sus decisiones sean diferentes a las de sus cuidadores.
7. Mantener y expresar su fe.
8. Ser tratado por profesionales competentes y que le ayuden a enfrentar su muerte.
9. Recibir el consuelo de su familia y amigos que desee que lo acompañen.
10. Morir en paz y con dignidad.

Al haber aclarado varios de estos aspectos, poco o mal entendidos anteriormente, se puede decir que sí es posible morir en paz, tranquilamente y con la dignidad que merece todo ser humano, con lo cual se pueden olvidar épocas pasadas en las cuales se pronosticaba un sufrimiento imposible de soportar para el paciente y un recuerdo imborrable para la familia; se concluye que los conceptos agonía y muerte asistida (eutanasia) son completamente incompatibles y no afines, como el agua y el aceite. Los beneficios y bondades de la medicina paliativa ayudan a forjar un futuro prometedor a todo paciente que padece una enfermedad terminal.

Bibliografía
1. Belloch JA. Debate sobre la eutanasia. Ediciones Planeta, Barcelona 2001.

2. Porta J, Guinovart C, Ylla-Catalá E, Estibalez A, Grimau I, Lafuerza A, Nabal M, Sala C, Tuca A. Definición y opiniones acerca de la sedación terminal: estudio multicéntrico catalano-balear. Medicina Paliativa, Madrid 1999, 6:3; p. 108-115.

3. Herranz G. Comentarios al Código de Etica y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial. EUNSA, Pamplona 1992.

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