10 de OCTUBRE: HIPERTENSIÓN [HTA]

EL MÉDICO INTERACTIVO
ESPAÑA
10 de Octubre, Día Nacional de la Hipertensión [España]

Desde hace apenas unos años, en las consultas españolas empiezan a sonar los ecos de la que se ha bautizado como hipertensión arterial enmascarada (HTAE), un fenómeno del que sabe más bien poco pero que todo apunta a que tiene y tendrá una gran trascendencia en el panorama sanitario. El 10 de octubre se celebra el Día Nacional de la Hipertensión y con ello se conmemora la prevalencia de una enfermedad que es tan dañina como engañosa.
Noelia Bragado


Madrid (10/13-10-0).- El 10 de octubre se celebra el Día Nacional de la Hipertensión y con ello se conmemora la prevalencia de una enfermedad que es tan dañina como engañosa. Desde hace apenas unos años, en las consultas españolas empiezan a sonar los ecos de la que se ha bautizado como hipertensión arterial enmascarada (HTAE), un fenómeno del que sabe más bien poco pero que todo apunta a que tiene y tendrá una gran trascendencia en el panorama sanitario. Otro de los temas ‘engañosos’ cuando se habla de hipertensión es la edad de quien puede padecerla. Durante un tiempo, se pensó que hipertensión e infancia eran incompatibles y de hecho hubo que esperar al año 1977 para contar con unas referencias que permitieran diagnosticar a un niño como hipertenso.

Muchas son las voces que se han alzado para desenmascarar la hipertensión clínica aislada, la archiconocida ‘de bata blanca’, pero ésta no es la única ‘doble cara’ que puede mostrar una dolencia que, si no se le pone freno, se puede convertir en una auténtica pandemia.

Y es que, aunque aún no hay datos concluyentes, cuando se ha analizado la prevalencia de esta situación los resultados revelan que el 10, el 15, e incluso el 20 por ciento de la población general puede llegar a tener esta anomalía. Entre ‘bata blanca’ y ‘enmascarada’, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión se torna complicado y es fácil dudar de los datos de prevalencia que se barajan. Quizás si consiguiéramos desenmascarar a todas las personas que han caído en las redes de una o de otra, los datos quedaran compensados, pero, lejos de estimaciones matemáticas, lo alarmante es que se está tratando de hipertensión a quien no lo necesita y carecen de tratamiento personas que realmente padecen este problema; es el mundo al revés.


¿Qué es la HTAE?
La HTAE es aquella situación en la que un sujeto es normotenso en la consulta e hipertenso fuera de ella, es decir, en la consulta presenta cifras de presión arterial por debajo de los límites que se consideran normales actualmente de referencia (140/90), y por el contrario cuando se realizan medidas fuera de este ámbito clínico, en el domicilio mediante AMPA (Automedición de la Presión Arterial), o mediante MAPA (Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial), se detectan cifras de presión arterial elevadas, por encima de los valores de referencia para estas dos metodologías.

Los resultados que se desprenden de la AMPA son tan sólo orientativos y sin duda la prueba de referencia para desenmascarar este problema es la MAPA. De hecho, fue precisamente la creciente utilización de este registro en las Unidades de Hipertensión Arterial la que destapó lo que estaba ocurriendo.
El interés que ha despertado este problema ha sido tal que en el año 2005 la Sociedad Española de Hipertensión Arterial-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) puso en marcha el Proyecto ESTHEN, con el que espera profundizar y ampliar el conocimiento sobre la HTAE y contribuir en la mejora del control de la hipertensión arterial en España.

Y aunque aún quedan mucho interrogantes por desvelar y estudios como éste se encargarán de hacerlo, no cabe ninguna duda de que por ejemplo no sólo afecta a normotensos sino también a pacientes hipertensos que aparentemente están bien controlados pero que realmente no lo están y que los pacientes que presentan HTAE tienen el mismo riesgo cardiovascular que los pacientes con hipertensión establecida, con el agravante de que dicha condición es desconocida por el mismo paciente o por quien lo trata. Ni siquiera el porqué de esta dolencia está claro.

Para el doctor Mariano de la Figuera von Wichmann, miembro de la SEH-LELHA y tesorero de la Sociedad Catalana de Hipertensión Arterial, hay una teoría que no va desencaminada y tiene que ver con todos aquellos condicionantes que son estresores en la vida de una persona (estrés laboral, social, familiar, etc.) y que hacen que esa persona esté durante su vida diaria con cifras elevadas de presión arterial (PA).

Proyecto ESTHEN
Para conocer todos los entresijos de este proyecto, la revista EL MEDICO ha hablado con el doctor Javier Sobrino Martínez, coordinador del Grupo de Estudio de la Hipertensión Arterial Enmascarada de la SEH-LELHA, desde el que se está llevando a cabo. Se trata de un proyecto que cuenta con tres vertientes, una investigadora, una docente y otra asistencial. Los tres estudios de los que se va a hablar a continuación son fruto de la primera de ellas. El ESTHEN 1 (2006-2007) consistió en someter a MAPA a unos 400 pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico y supuestamente bien controlados que acudían a las consultas de las Unidades de Hipertensión de hospitales de todo el territorio español. El resultado no dejó lugar a dudas sobre la prevalencia de la HTAE entre esta población. Así, tal y como declara el doctor Sobrino, a pesar de que el 100 por ciento de los pacientes analizados estaban bien controlados en la clínica, “el 48 por ciento no lo estaban realmente pues tenían una MAPA patológica”.

El porqué hay que buscarlo muchas veces en las propias consultas. Y es que, en ocasiones, la cita coincide con el momento en el que el medicamento está haciendo su máximo efecto, como a media mañana, y las cifras de presión arterial que se recogen en la clínica se desprenden de ese instante. Tal y como reseña el doctor Sobrino, “que en ese momento el paciente esté bien controlado no quiere decir que lo esté a lo largo de las 24 horas”. Y por mucho que el paciente está supuestamente bien controlado, hay que sospechar la existencia de una HTAE cuando se den determinadas situaciones que así lo requieran y se ha de practicar al paciente en cuestión un MAPA que confirme o dé al traste con todas las sospechas.

Con el estudio ESTHEN 2 se quiso ir más allá y estudiar la prevalencia de la HTAE en sujetos normotensos. Ante la dificultad de encontrar ‘voluntarios sanos’ en el ámbito sanitario, como muestra poblacional se utilizó a un amplio abanico del personal de las Unidades Hospitalarias, desde médicos, enfermeras o estudiantes de Medicina hasta administrativos o celadores; en definitiva, población laboral, con todos los sesgos que esto puede conllevar. Participaron más de 500 sujetos y los resultados de los MAPA fueron cuanto menos llamativos. Y es que, “casi una cuarta parte, el 24 por ciento de los sujetos tiene hipertensión arterial enmascarada”, asegura el doctor Sobrino. Este estudio, que se culminó el año pasado y se está dando a conocer a día de hoy, ha destapado, entre otras cosas, que la HTAE es mucho más frecuente en varones que en mujeres y que tienen más probabilidades de acabar padeciéndola aquellas personas que en la clínica están afectos de una presión arterial normal alta, la cual se corresponde, según la 1ª Guía europea de manejo de la Hipertensión Arterial, con una sistólica de 130-139 mmHg y con una diastólica de 85-89 mmHg.

En octubre, se dará el pistoletazo de salida al estudio ESTHEN 3 y habrá que esperar al verano que viene para conocer los resultados de un estudio que coloca en el punto de mira a los familiares normotensos de sujetos hipertensos. Además de analizar la situación de la HTAE en esta población, espera desvelar si estos sujetos tienen “mayor presión de lesión de órgano diana subclínica”, un hecho que ya se ha visto en otros estudios, pero que en España aún no se ha analizado.

Falta de conocimiento
en AP

De la vertiente docente del proyecto ESTHEN surgió otro estudio, el ESTHEN AP (Atención Primaria). 3.228 médicos de familia distribuidos por toda la geografía española se sometieron a lo largo del 2007 a una encuesta que demostró que el conocimiento de esta patología en las consultas de AP no es demasiado amplio. En concreto, “sólo el 15 por ciento conocían adecuadamente el concepto de HTAE”, puntualiza el doctor Sobrino.

Tal y como relata el doctor Vicente Palomo Sanz, responsable del Grupo de Hipertensión de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) cuando se le pregunta por esta cuestión, en vez de buscar culpables, “hay que buscar soluciones y el estudio ESTHEN AP es un buen ejemplo de ello”. Y es que, el estudio no se limitó a recabar datos sino que tras la encuesta se entregó a los médicos participantes material divulgativo y casos clínicos. Precisamente, uno de los objetivos que se ha marcado el grupo que coordina el doctor Javier Sobrino es hacer llegar el concepto de HTAE a la Asistencia Primaria; de ahí que en la actualidad los investigadores que han participado en el proyecto ESTHEN se hayan embarcado en unos talleres formativos en los que explican a los médicos de AP su área de influencia, en qué consiste la HTAE y cuáles son los resultados del ESTHEN 1 y el ESTHEN 2.

El proyecto ESTHEN cuenta con tres vertientes, una investigadora, una docente y otra asistencial

Aunque quizás no es el momento de buscar culpables, en opinión del doctor Sobrino “para que los médicos de AP conozcan más y mejor la situación, se debe llevar a cabo una difusión activa del concepto desde las Sociedades Científicas y sobre todo del desarrollo del mismo proyecto ESTHEN”. En este caso, la SEH-LELHA y la SEMG, puntualiza Vicente Palomo, han de “separar el grano de la paja” y comunicar a los facultativos de AP lo relevante para su actividad. Y es que, aunque los médicos generales deben “saber-estudiar de todo”, no pueden leer todo lo que se publica y la HTAE es un concepto relativamente nuevo del que apenas se lleva hablando dos o tres años, explica.

Cuando se le pregunta al doctor Mariano de la Figuera si se ha de cambiar algo en las consultas de AP para lograr desenmascarar a la HTAE, asegura que en su opinión, no hace falta cambiar ni el modelo ni el sistema organizativo, basta simplemente con que las Sociedades Científicas conciencien de la existencia de este problema y con que los médicos tengan en cuenta que pueden estar ante una HTAE, sobre todo, cuando quien tienen delante son hipertensos, tratados o no, con una lesión orgánica; una responsabilidad que no sólo atañe a los médicos de AP sino también a los de las unidades de hipertensión o de riesgo vascular.

Diagnóstico en AP
A pesar de las dificultades, no hay que olvidar que sin la MAPA no se puede diagnosticar, la HTAE no excede del campo de AP. Y es que, aunque no es de recibo someter a MAPA a todo paciente normotenso que pase por los centros de AP, los facultativos sí que pueden sospechar la existencia de una HTAE y, a partir de ese momento, solicitar las pruebas que sean necesarias. El doctor Javier Sobrino Martínez pone sobre la mesa las cuatro principales situaciones que pueden alertar a los profesionales sanitarios de su presencia. Primero, paciente que en consulta tiene cifras de presión arterial (PA) en el límite, es decir, dentro de la normalidad pero cerca del rango patológico, lo que se conoce como presión arterial normal alta. Segundo, sujeto con cifras normales de PA en la consulta pero que asegura que fuera las tiene elevadas. “Antes de la aparición de la HTAE pensábamos que era debido a una mala técnica de medición realizada fuera de la consulta, y es posible, pero frecuentemente será una HTAE”, explica el doctor Sobrino. Tercero, paciente hipertenso que, a pesar de tener unas cifras de PA normales en la consulta, presenta empeoramiento de lesión de órganos diana, como microalbuminuria o hipertrofia ventricular izquierda. Y por último, sujeto que padece una enfermedad cardiovascular establecida, un infarto de miocardio o un ictus, por ejemplo, cuando no se le conoce ni se le conocía previamente ningún factor de riesgo vascular.

Otro de los temas ‘engañosos’ cuando se habla de hipertensión es la edad de quién puede padecerla. Durante un tiempo se pensó que hipertensión e infancia eran incompatibles y de hecho hubo que esperar al año 1977 para que se definiera esta patología en el niño y en el adolescente y para que se tomara rutinariamente la presión arterial en los niños; en definitiva, hasta ese momento no existían unas referencias que permitieran diagnosticar a un niño como hipertenso. El antes y el después lo marcaron una serie de publicaciones, promovidas fundamentalmente por el Instituto Nacional Americano del Corazón, Pulmón y Sangre, en las que aparecieron las primeras curvas de referencia de tensión arterial. A día de hoy, no cabe ninguna duda de que la hipertensión en la infancia existe, aunque tiene unas peculiaridades propias que es importante recordar. Para ello, contamos con el testimonio del doctor Venancio Martínez Suárez, vocal de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP).

Lo primero que hay que destacar es que “la hipertensión arterial (HTA) en los niños no es una condición muy frecuente pero es más de lo que se pensaba”. Las cifras que se desprendieron del estudio RICARDIN en la década de los 90 son las que, a juicio de este experto, se han de manejar como referencia sobre la epidemiología de la hipertensión en la infancia; un estudio que desveló que hasta el 5 por ciento de los niños españoles tendrían cifras de tensión arterial por encima de lo deseable. De este porcentaje, el 3 por ciento serían niños hipertensos y el 2 por ciento restante niños con unas cifras de tensión arterial límites, es decir, que se encuentran en un estadio previo a la hipertensión.

Como veremos, en la actualidad la epidemia de la obesidad está dejando su huella también en este campo, por lo que “podemos decir que hay más casos que los que marco el estudio RICARDIN y que desde luego el aumento de la obesidad, que por lo menos hasta ahora mismo es una situación verdaderamente incontrolable, va a dar lugar en los próximos años a un aumento en el número de casos de hipertensión, tanto en niños como en niños mayores adolescentes”, apunta el doctor Martínez.

Hipertensión esencial
y secundaria

La HTA en la infancia no sólo no es tan frecuente como en los adultos, sino que a diferencia de estos, en los que la hipertensión casi siempre es esencial, la mayor parte de las hipertensiones en los niños son secundarias a otras enfermedades, entre las que las patologías renales, como la estenosis de la arteria renal, ocupan sin duda el primer lugar, explica. Y dada la poca frecuencia con la que se dan y la dimensión tan compleja que tienen, exceden del campo de la Atención Primaria y necesitan ser controladas por unidades con experiencia y especializadas, como las Unidades de Nefrología Pediátrica de referencia.

Pero la hipertensión secundaria no es la única posible en la infancia. La hipertensión esencial en los niños existe. Las consultas de Pediatría están siendo testigos de casos en los que no hay ninguna causa subyacente que justifiquen las cifras de presión arterial por encima del rango de la normalidad. Son niños con una hipertensión esencial o con cifras de PA en el límite alto de la normalidad y que con frecuencia o son obesos o tienen una historia familiar de HTA. De hecho, tal y como asegura el doctor Martínez, se estima que la probabilidad de hipertensión se dobla por cada unidad de incremento en el Índice de Masa Corporal (IMC) y aproximadamente en el 50 por ciento de los niños hipertensos se reconoce una historia familiar, en los dos progenitores o en uno de los dos. Y es que, los hijos de padres hipertensos, de los dos padres o de uno, “tienen más probabilidades de ser hipertensos y además suelen ser hipertensos que se manifiestan con más precocidad que cuando no existe esta condición genética de riesgo”.

En definitiva, tal y como relata a este respecto el doctor Mariano de la Figuera, “detrás de estos niños suele haber o padres hipertensos o dietas muy desestructuradas y muy hipercalóricas que condicionan que ese niño más que hipertenso sea obeso-hipertenso”.

En las consultas españolas empiezan a sonar los ecos de la que se ha bautizado como hipertensión arterial enmascarada

El papel del pediatra de AP, en lo que a la hipertensión infantil se refiere, en opinión de Venancio Martínez, se asienta en tres pilares fundamentales: diagnosticar precozmente la presencia de hipertensión, valorar las posibles complicaciones y estimar la necesidad de un seguimiento por una unidad especializada. Palomo va aún más lejos y asegura que “en cuanto el médico de cabecera diagnostica un niño hipertenso tiene que mandarlo a estudio”. Y es que, antes de dar por válida una hipertensión esencial es obligado descartar la presencia de una hipertensión secundaria, explica. Con todo, a los tres puntos que reseña el doctor Martínez hay que sumar uno más: el tratamiento y el seguimiento de la hipertensión esencial.