DÍA MUNDIAL del DOLOR [VII]: 19 de OCTUBRE - La cirugía del dolor no debe ser destructiva

Roberto Martínez

Diariomedico.com
ESPAÑA
CON UNAS BUENAS INDICACIONES, EL MANEJO QUIRÚRGICO PUEDE LOGRAR EN UN 70 POR CIENTO DE LOS PACIENTES ALIVIO PROLONGADO
La cirugía del dolor no debe ser destructiva

En algunos casos, el tratamiento médico no es suficiente para aliviar el dolor y entonces la cirugía puede ser una opción. En estas situaciones la regla de oro es que el remedio no sea peor que la enfermedad, o lo que es lo mismo, que el abordaje quirúrgico no sea destructivo. A simple vista parece una obviedad, pero los antecedentes demuestran que no siempre se ha seguido.

Sonia Moreno - Lunes, 19 de Octubre de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. Actuar en el cíngulo, con electrodos, puede bloquear la sensación de angustia y ansiedad asociada al dolor en ciertos enfermos muy alterados
2. Los resultados con radiaciones ionizantes para la neuralgia del trigémino son muy esperanzadores: el 70% de pacientes están sin dolor al año

Donde el tratamiento médico no llega, puede ser útil el bisturí. Desde el punto de vista del neurocirujano, el manejo del dolor abarcaría tres niveles de actuación: en la periferia, la médula y el cerebro. Como explica Roberto Martínez, jefe de las unidades de Neurocirugía Funcional y de Radiocirugía Gamma del Hospital Ruber Internacional, de Madrid, lo que deben tener en común todos estos abordajes es una filosofía no destructiva. "Esto lo hemos aprendido a lo largo de los años: el dolor no se cura destruyendo vías nerviosas. Inicialmente, el abordaje quirúrgico se limitaba a técnicas de sección de nervios para evitar la sensación dolorosa, pero se ha visto que esa estrategia acaba provocando mayores molestias de las que evita".

Los casos de dolor que con más frecuencia terminan en la consulta del neurocirujano son los del nivel periférico -nervio ciático, el llamado codo de tenista-, donde el algia surge porque hay un nervio irritado, en torno al que se forma fibrosis, bien sea por un traumatismo, una infección o incluso la administración de una inyección. Aquí la microcirugía puede eliminar las adherencias nerviosas y aliviar el problema.

Las actuaciones sobre la médula consistían antes en secciones en determinadas vías nerviosas: cordotomía, mielotomía. "Hoy hacemos justo con lo contrario: estimulamos esas vías. Muchos pacientes, bien por traumatismo o por complicaciones quirúrgicas, tienen dolores crónicos inducidos por una lesión nerviosa. Desarrollan un problema de dolor crónico grave que, en gran medida, está producido porque ha disminuido el estímulo que llega al cerebro. Por eso, a través de unas placas de electrodos estimulamos la superficie de la médula; a veces incluso basta con colocar los electrodos por encima de las meninges, y así se provoca una sensación diferente, transformamos la cualidad del estímulo nervioso. Cambiamos el dolor por una sensación de hormigueo, que resulta más tolerable para el paciente". Este tipo de estimulación medular apenas tiene efectos secundarios, salvo las complicaciones que se asocian a la cirugía, como infecciones.

Sin abandonar el concepto de no destrucción, el neurocirujano alude a la técnica DREZ (acrónimo inglés de zona de entrada en la raíces dorsales), que exige una pequeña ablación justo en el lugar de la médula donde se conectan las neuronas periféricas con las que mandan su axón a vías centrales. "Ahí una lesión muy localizada puede aliviar sobre todo las neuralgias posherpéticas, sin alterar la sensibilidad de la zona".

En el tercer nivel, el cerebral, existen varias opciones: "Podemos colocar electrodos que estimulen los núcleos profundos del sistema nervioso; en pacientes con cefaleas en racimo, que cursan con un dolor facial importante, y que no responden a la terapia farmacológica, insertamos un electrodo para estimular el hipotálamo y conseguir así un alivio".

Angustia
El manejo quirúrgico del dolor puede llegar más allá del control de la sensación dolorosa. "El dolor es una sensación muy compleja y subjetiva. Yo no lo clasificaría como una percepción; es algo más parecido a un sentimiento: cada uno lo describe de forma diferente. El dolor crónico a veces se acompaña de una sensación angustiosa contra la que podemos actuar. Son casos especiales en los que el paciente se encuentra muy alterado por el dolor hasta el punto de ver afectada su conducta". Martínez relata que al desconectar el cíngulo, por medio de electrodos, se bloquea esa sensación de angustia y ansiedad, lo que mejora mucho la calidad de vida, sin grandes efectos secundarios, aunque reconoce que puede originar cierta desorientación psíquica. "Después de la intervención, el paciente suele decir: tengo dolor pero ya no me importa".

Infusión de fármacos
Otro tipo de intervención quirúrgica para reducir el dolor consiste en la administración de fármacos dentro del sistema nervioso central. En la mayoría de las ocasiones se efectúa introduciendo un pequeño catéter por el espacio subaracnoideo, en el saco dural. El catéter se conecta con una bomba de infusión continua o programable que libera la medicación, mucho más eficaz porque alcanza directamente el líquido cefalorraquídeo. Principalmente se emplea con los opiáceos, en pacientes con dolor maligno de larga evolución. Estos enfermos necesitan alivio durante meses o años y de esta forma se consigue con menos dosis de opiáceos y, por tanto, menos efectos indeseados.

Esta infusión intratecal de fármacos resulta muy útil en determinados pacientes con dolor maligno localizado en vejiga, región prostática o perineal. "Son pacientes en los que se solían hacer resecciones, a veces muy amplias, del recto y de sus conexiones nerviosas, pero ahora es una práctica por fortuna en extinción".

Siguiendo con el dolor urológico, la estimulación medular también se utiliza en algunos pacientes con problemas de incontinencia de esfínteres y dolor.

La unidad que dirige Martínez es una de las pocas en Europa que aplica radiaciones ionizantes para tratar la neuralgia del trigémino. Hasta un 40 por ciento de los pacientes con esta neuralgia no responden a los fármacos; de ahí que sea uno de los cuadros con dolor donde más se interviene quirúrgicamente. La aplicación de radiación ionizante se hace en pocos centros, pero Martínez ha acumulado una serie de más de 300 pacientes a lo largo de los últimos quince años. "Los resultados son muy esperanzadores: el 70 por ciento de los enfermos están sin dolor al año desde el tratamiento".

En este punto, el neurocirujano recuerda la otra regla de oro de la cirugía aplicada al dolor: hablar con el paciente. "El que sufre dolor crónico necesita información clara que no alimente expectativas infundadas. Hacerle ver que la situación previa a la aparición del dolor no regresará. Pero con unas buenas indicaciones, en un 70 por ciento de los casos se logra un alivio prolongado, aceptable y mejora la calidad de vida".