14 ABR 09 | Lesiones atróficas
Dermopatia diabética: un signo sutil con graves implicancias
Se manifiesta como máculas hiperpigmentadas atróficas localizadas en la tibia de pacientes con diabetes.
Dres. Aaron Joseph Morgan, y Robert A. Schwartz.
Journal of the American Academy of the Dermatology, 2008, Vol 58, I 3, 447-451.
La dermopatía diabética (DD) es la manifestación cutánea más común de la diabetes mellitus. Se manifiesta como máculas hiperpigmentadas atróficas localizadas en la tibia de pacientes con diabetes. Tiene una asociación desfavorable con las 3 complicaciones de microangiopatía de la diabetes mellitus: neuropatía, nefropatía y retinopatía. También se ha demostrado una relación entre DD y enfermedad coronaria arterial. Por lo tanto la presencia de DD debería promover una intervención agresiva para detectar diabetes mellitus y prevenir el desarrollo de subsiguientes complicaciones.
La DD es una manifestación cutánea de la microangiopatía diabética. La DD se conoce con varios nombres, según su presentación clínica. Se refiere como “lesiones atróficas”, “manchas tibiales”, “parches pretibiales pigmentados”. El término más usado es “dermopatía diabética” y representa su asociación con complicaciones de diabetes mellitus de larga evolución.
Epidemiología
DD es la manifestación cutánea de diabetes mellitus más común. La incidencia de DD varía del 9% al 55%. La DD se observa más frecuentemente en mayores de 50 años, y en aquellos con diabetes mellitus de larga evolución. Afecta 2 veces más a hombres que a mujeres pero esto no es constante.
Aunque la DD se reporta en pacientes sin diabetes muchos piensan que no es patognomónico de diabetes mellitus. Los autores consideran a la DD como patognomónica de diabetes mellitus.
No está claro si la DD afecta a pacientes con diabetes mellitus no insulina dependiente (NIDDM) más comúnmente que a pacientes con diabetes mellitus insulina dependiente (IDDM). Un estudio reporta que el 12.5% de 393 pacientes con NIDDM tenían DD, mientras que ninguno de los 64 pacientes con IDDM estaba afectado. Las características de los 2 grupos en éste estudio eran bastante diferentes en edad y duración de la diabetes. Los pacientes con NIDDM eran mayores que los que presentaban IDDM.
La incidencia de DD se incrementa cuando aumenta el número de complicaciones microangiopáticas de la diabetes mellitus. Aunque el 21% de los pacientes con DD no tienen evidencia de neuropatía, nefropatía o retinopatía, la incidencia de dermopatía se incrementa del 52% en pacientes con una complicación microangiopática al 81% en pacientes con la 3.
Se ha demostrado una relación entre el nivel de la glucemia, medido por la hemoglobina glicosilada A1, y la frecuencia de DD.
Origen
El origen de la DD permanece desconocido. Melini pensó que era el resultado de un traumatismo menor en la tibia que habría pasado desapercibido por el paciente.
En 1972, Shelley describió una apariencia moteada en la piel circundante de DD y se las comparó con livedo reticularis, observando que la DD puede representar áreas de relativa isquemia particularmente sensible al calor local. En 1975 se evaluó el efecto de traumas térmicos en la piel de los pacientes diabéticos. Este experimento falló en reproducir las lesiones de DD. El láser doppler se ha utilizado para evaluar el flujo sanguíneo en las extremidades inferiores de los pacientes con diabetes. Contrariamente a las expectativas, el flujo sanguineo en DD está incrementado, en vez de disminuido, en relación a los sitios adyacentes no involucrados. Por lo tanto es poco probable que la DD represente isquemia local. No obstante, es posible que el deterioro de la perfusión cutánea esté involucrado en su desarrollo.
Se han propuesto otras explicaciones para la DD. Puede resultar de un traumatismo menor con el deterioro de la cicatrización. Puede ocurrir secundariamente a la degeneración de nervios subcutáneos en pacientes con neuropatía. No obstante, el argumento más convincente es la relación entre DD y las complicaciones microangiopáticas de la diabetes. Esta fuerte asociación sugiere que la DD puede ser otra manifestación del medio microangiopático de la diabetes mellitus.
Manifestaciones clínicas
La DD se manifiesta como depresiones pequeñas, marrones, bien delimitadas, con apariencia atrófica (fig 1). Típicamente son menores de 1 cm de diámetro. Ocasionalmente son alargadas y pueden alcanzar 2.5 cm. La apariencia atrófica se refiere a la depresión y a la fina epidermis que simula una cicatriz. Son suaves e hiperpigmentadas. La intensidad de pigmentación amarronada ha sido relacionada con el grado de atrofia. Melin notó que la atrofia más notoria estaba asociada con la hiperpigmentación más pronunciada, mientras que la atrofia más leve correspondía a las lesiones más claras.
La DD es asintomática y no pica ni causa dolor. Típicamente es bilateral ubicada en la región pretibial y se distribuye asimétricamente. Aunque raro, puede ubicarse en las extremidades superiores, muslos, tronco y parte inferior del abdomen. La localización pretibial característica y la aparición de DD hace que muchos pacientes las interpreten como cicatrices probables de traumatismos triviales olvidados.
La apariencia de la DD en sus inicios está escasamente documentada. Melin describió una mácula roja que aparece espontáneamente en las extremidades inferiores que evoluciona a DD típica en los 2 días posteriores. La DD inicial generalmente aparece como máculas o pápulas rojas a purpúricas que crecen hasta alcanzar 5 a 12 mm durante el curso de 1 semana. Luego persisten o resuelven lentamente. Resuelven como depresiones hiperpigmentadas de DD. La progresión de la dermopatía es variable y no parece afectarse por el control glucémico. Las lesiones individuales persisten por 18 a 24 meses promedio, pero pueden permanecer indefinidamente. Pueden apagarse lentamente, dejando hiperpigmentación sin atrofia o pueden resolver completamente. Mientras que las lesiones viejas se apagan, pueden formarse otras nuevas.
Hallazgos asociados
La DD se asocia con diabetes mellitus y sus complicaciones microvasculares. Específicamente, se la ha relacionado con retinopatía, neuropatía y nefropatía. En un estudio el 24% de los pacientes con diabetes presentaban DD y el 39% presentaban retinopatía concomitante. En éste estudio la retinopatía estaba presente en sólo el 7% de los pacientes sin dermopatía. En un estudio realizado en el 2007 de 173 pacientes con diabetes en Iran, encontraron que el 44% de los pacientes con DD también presentaban retinopatía, en oposición al 15% que tenían retinopatía sin DD. Esto reveló una asociación estadísticamente significativa entre la retinopatía diabética y la dermopatía.
En Israel, se descubrió que el 66% de los pacientes con retinopatía presentaba signos de DD. Este estudio también reportó la presencia de DD en el 62% de los pacientes con neuropatía y en el 63% de los pacientes con nefropatía. Esto se encontró entre el 35% y 16% de los pacientes con diabetes con neuropatía y nefropatía, respectivamente.
Además, cuando el número de complicaciones microangiopáticas se incrementaba de 1 a 3, la incidencia de DD se incrementaba del 52% al 81%. No obstante, es importante notar que el 21% de los pacientes con DD carecía de alguna evidencia de retinopatía, nefropatía o neuropatía.
Otro estudio de 457 pacientes con diabetes en Italia encontró una correlación significativa ente neuropatía y dermopatía entre los pacientes con NIDDM. Este trabajo encontró que el 27.5% de los pacientes tenía neuropatía en ausencia de DD, mientras que una proporción significativamente mayor de pacientes con DD (42.9%) tenían neuropatía concomitante.
Los pacientes con DD también presentaban incremento de la frecuencia de retinopatía y nefropatía, pero esta asociación no fue estadísticamente significativa.
Se ha identificado una asociación entre DD y enfermedades de grandes vasos. La enfermedad de grandes vasos se definió basada en ciertas anormalidades electrocardiográficas, historia clínica de enfermedad arterial coronaria, o ambas. Se encontró que el 53% de los pacientes con NIDDM y DD estaban afectados concurrentemente por enfermedad arterial coronaria. Estos resultados fueron estadísticamente significativos, pero se necesitan más trabajos para validar ésta conclusión.
La asociación de DD con neuropatía, neuropatía, retinopatía y enfermedad arterial coronaria indican que pueden ser un marcador de severidad de las complicaciones diabéticas.
Diagnóstico
La DD es un diagnóstico clínico. El diagnóstico de DD debería ser evidente con el exámen físico apropiado. La presencia de cicatrices múltiples bien delimitadas, hiperpigmentadas, atróficas en las tibias de un paciente con diabetes es altamente sugestivo de DD. Aunque los pacientes sin diabetes pueden raramente tener 1 o 2 lesiones similares, se ha sugerido que la presencia de 4 o más lesiones con características típicas de DD es característica de diabetes mellitus.
No se realiza biopsia de rutina. Los hallazgos histológicos de DD son inespecíficos. No obstante, cuando las características son atípicas o la distribución es rara, se recomienda realizar biopsia.
Histopatologia
Los hallazgos histológicos de la epidermis incluyen atrofia de las redes de crestas, hiperqueratosis moderada, y variable pigmentación de las células basales. La dermis papilar exhibe telangiectasia, proliferación fibroblástica y edema. También se observa microangiopatía hialina, eritrocitos extravasados, y depósitos de hemosiderina. El ácido periódico de Schiff es esencial para resaltar el infiltrado de mucopolisacáricos en las paredes de los vasos.
Un infiltrado perivascular leve compuesto por células linfoides e histiocíticas. Recientemente, se encontró que éste infiltrado contenía células plasmáticas perivasculares, con un promedio de 2.2 células plasmáticas por plexo vascular. Por lo tanto, la presencia de células plasmáticas perivasculares dérmicas es sugestiva de un indicador casi específico de DD.
Diagnósticos diferenciales
El diagnóstico diferencial de DD incluye varias entidades (tabla 1). Las lesiones iniciales de DD pueden confundirse con infecciones fúngicas. No obstante, las cicatrices atróficas marrones típicas pueden algunas veces confundirse con enfermedad de Schamberg (dermatitis purpúrica pigmentada progresiva), púrpura anular telangiectoide, dermatitis purpúrica pigmentada liquenoide, dermatitis por estásis, angioma serpiginoso de Hutchinson, lesiones curadas de tuberculides pápulonecroticas, y escoriaciones neuróticas. Muchas de éstas entidades pueden distinguirse de otras por la distribución, apariencia e historia natural.
Tratamiento
El tratamiento cutáneo de DD no es recomendable ni efectivo. Las lesiones son asintomáticas y pueden persistir indefinidamente o resolver espontáneamente sin tratamiento. El efecto del control glucémico en la progresión natural no ha sido establecido.
Las condiciones asociadas con DD requieren de atención. Los pacientes con DD pueden evaluarse en busca de diabetes mellitus. Si el paciente no tiene criterios para diabetes se debe re-evaluar el diagnóstico y se debe considerar la biopsia.
Si se realiza el diagnóstico de diabetes mellitus, se debe prestar particular atención en la detección y prevención de las complicaciones asociadas.
La retinopatía, neuropatía y nefropatía sin duda están asociadas con DD. Además, la enfermedad arterial coronaria está presente en el 53% de los pacientes con DD. La mayor diferencia entre un paciente con diabetes y uno con dermopatía es que éste último es más probable que desarrolle microangiopatías.
En los pacientes con diabetes y DD, el control de la glucemia es primordial.
Fig 1. Dermopatía diabética. Depresiones atróficas, hiperpigmentadas, bien delimitadas, algunas lineales, en tibia de un hombre de 55 años con diabetes mellitus no insulinodependiente de larga evolución y neuropatía periférica.
¿Qué se sabe sobre el tema?
La dermopatía diabética (DD) es la manifestación cutánea más común de la diabetes mellitus. Se caracteriza por máculas hiperpigmentadas, atróficas localizadas en las tibias de los pacientes con diabetes. Tiene una asociación desfavorable con las 3 complicaciones microangiopáticas de la diabetes mellitus: neuropatía, nefropatía y retinopatía. También se ha demostrado una relación entre DD y enfermedad arterial coronaria. Por lo tanto, la presencia de DD debería promover la intervención para detectar diabetes mellitus y prevenir el desarrollo de complicaciones.
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello
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