sábado, 28 de noviembre de 2009

IntraMed - Artículos - Dolor abdominal agudo en los adultos



Evaluación
Dolor abdominal agudo en los adultos
Algoritmos para la población general y poblaciones especiales.

Dres. Sarah L. Cartwright, Mark P. Knudson
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.
Am Fam Physician.2008;77(7):971-978.


El dolor abdominal es una presentación común en los pacientes ambulatorios (1,5% de las visitas al consultorio externo y 5% en las salas de emergencia). Aunque es benigno, el 10% de los pacientes que consulta en las salas de emergencia, y en menor porcentaje en los consultorios, tiene una causa grave que pone en riesgo la vida o requiere tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico diferencial

La localización del dolor orienta la evaluación ya que en la primera consulta es importante descartar si existe una enfermedad grave, como la disección aórtica o la isquemia mesentérica, o enfermedades con indicación quirúrgica como la apendicitis y la colecistitis. Se deben tener en cuenta las enfermedades de la pared abdominal como la contractura muscular o el herpes zoster, porque pueden confundir el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial del dolor abdominal

Localización del dolor /--/ Diagnósticos posibles

Hipocondrio derecho /--/ Biliar: colecistitis, colelitiasis, colangitis Colónico: colitis, diverticulitis Hepático: absceso, hepatitis, tumor Pulmonar: neumonía, embolia Renal: nefrolitiasis, pielonefritis
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Epigástrico /--/ Biliar: colecistitis, colelitiasis, colangitis Cardíaco: infarto de miocardio, pericarditis Gástrico: esofagitis, gastritis, úlcera péptica Pancreático: tumor, pancreatitis Vascular: disección aórtica, isquemia mesentérica
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Hipocondrio izquierdo /--/ Cardíaca: angina, infarto de miocardio, pericarditis Gástrica: esofagitis, gastritis, úlcera péptica ancreática: tumor, pancreatitis Renal: nefrolitiasis, pielonefritis Vascular: disección aórtica, isquemia mesentérica
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Periumbilical /--/ Colónica: apendicitis Gástrica: esofagitis, gastritis, úlcera péptica, tumor u obstrucción del intestino delgado Vascular: disección aórtica, isquemia mesentérica
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Fosa ilíaca derecha /--/ Colónico: apendicitis, colitis, diverticulitis, EII, SCI Ginecológico: embarazo ectópico, fibromas, tumor de ovario, torsión de ovario, EIP Renal: nefrolitiasis, pielonefritis
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Suprapúbico /--/ Colónico: apendicitis, colitis, diverticulitis, EII, SCI Ginecológico: embarazo ectópico, fibromas, tumor de ovario, torsión de ovario, EIP Renal: nefrolitiasis, pielonefritis
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Fosa ilíaca izquierda /--/ Colónico: colitis, diverticulitis, EII, SCI Ginecológico: embarazo ectópico, fibromas, tumor de ovario, torsión de ovario, EIP Renal: nefrolitiasis, pielonefritis
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Cualquier localización /--/ Pared abdominal: herpes zoster, contractura muscular, herniaOtros: obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, peritonitis, abstinencia de narcóticos, crisis hemolítica, porfiria, EII, envenenamiento por metales
EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SCI: Síndrome del colon irritable; EIP: enfermedad inflamatoria pélvica
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Historia y examen físico

Aunque la localización del dolor abdominal orienta la evaluación inicial, los signos y síntomas que lo acompañan son predictivos de ciertas causas y pueden ayudar al diagnóstico diferencial.

En lo posible, para recabar datos de la historia el paciente no debe estar sedado. El diagnóstico diferencial inicial se basa en la localización, la irradiación y la migración del dolor. Luego, se deben obtener datos sobre el inicio, la duración, la intensidad y el tipo de dolor como así los factores que lo alivian o empeoran. Algunos elementos de la historia son muy valiosos (por ej., constipación y distensión abdominal en los cuadros de obstrucción) mientras que otros son muy inespecíficos (por ej., la anorexia). En las mujeres y los ancianos hay que tener en cuenta enfermedades específicas.

Los síntomas asociados al dolor orientan el diagnóstico diferencial. En la obstrucción intestinal, el síntoma de mayor valor predictivo es la constipación. En la apendicitis, el dolor en la fosa ilíaca derecha es de gran valor predictivo pero también son signos con sospecha de apendicitis la migración del dolor desde la zona periumbilical hacia la fosa ilíaca derecha y la fiebre. El cólico acompaña a muchas enfermedades de las vísceras huecas. Su localización puede ayudar a diagnosticar la causa. La ausencia de dolor cólico descarta la colecistitis pero menos del 25% de los pacientes con colecistitis aguda se presentan sin dolor o cólicos en el hipocondrio derecho. La úlcera péptica suele asociarse con infección por H. pylori, aunque la mayoría de los pacientes desconocen su situación. Hay que tener en cuenta la presencia de los signos y los síntomas de la úlcera péptica. La fiebre, los vómitos, el síncope o el presíncope en pacientes con dolor abdominal sugieren la presencia de hemorragia gastrointestinal.

El aspecto general del paciente y sus signos vitales pueden ayudar a establecer el diagnóstico diferencial. Los pacientes con peritonitis tienden a quedarse muy quietos, mientras que los que sufren un cólico renal cambian constantemente de posición. La fiebre indica infección pero su ausencia no la descarta, sobre todo en ancianos e inmunosuprimidos. La taquicardia y la hipotensión ortostática sugieren hipovolemia. Cuando hay dolor en el hemiabdomen superior no deben descartarse las causas cardiopulmonares como la neumonía o la isquemia coronaria.

Existen maniobras semiológicas específicas que permiten predecir el origen del dolor, como el signo de Carnett (dolor en la pared abdominal al elevar la cabeza); el signo de Murphy, en el 65% de las colecistitis; el signo del psoas en pacientes con apendicitis. La inmovilidad de la pared y el dolor a la descompresión son inespecíficos. Se recomienda el examen rectal y ginecológico para detectar un bolo fecal, un tumor palpable o la presencia de sangre oculta en la materia fecal. El dolor en la pared derecha del recto evidencia un apéndice retrocecal. El examen ginecológico puede detectar flujo como en las vaginitis. El dolor a la movilización del cuello del útero con signos peritoneales puede representar un signo de embarazo ectópico y otras complicaciones ginecológicas (salpingitis o abscesos tuboováricos).

Laboratorio

El hemograma con recuento de leucocitos es apropiado cuando se sospecha infección. En los pacientes con epigastralgia, la determinación de amilasa y lipasa ayudan al diagnóstico de pancreatitis. El hepatograma es importante en trastornos del hipocondrio derecho como los es el análisis de orina en pacientes con hematuria, disuria y dolor en la fosa lumbar. La prueba urinaria para embarazo en mujeres en edad fértil y dolor abdominal permite el diagnóstico diferencial e influye en la decisión de hacer estudios por imágenes y exponer a la paciente a la radiación. Ante el riesgo de enfermedades de transmisión sexual son útiles los tests para clamidias y gonorrea.

Estudios por imágenes

Para la evaluación del hipocondrio derecho y la región suprapúbica se recomienda la ecografía. La tomografía computarizada (TC) es útil para el estudio del hipocondrio izquierdo y ambas fosas ilíacas (con contraste para la fosa ilíaca derecha). La TC con contraste oral e intravenoso se utiliza para estudiar la fosa ilíaca izquierda. Ante la sospecha de colecistitis el estudio con radionúclidos es algo mejor que la ecografía pero es más caro, tarda más en realizarse y no sirve para diagnósticos extra biliares.

Los divertículos sigmoideos son la causa más común de dolor en la fosa ilíaca izquierda en los adultos; en estos casos, la TC tiene una sensibilidad del 79 al 99%. La TC supera a la ecografía para el diagnóstico de apendicitis y puede detectar causas extracolónicas de dolor abdominal. Como el dolor en el hipocondrio izquierdo puede estar ocasionado por muchas enfermedades, no está bien establecido cuál es la mejor imagen para la evaluación, aunque la TC es útil para detectar patologías pancrática, esplénica, renal, intestinal y vascular. En general, la TC es útil cuando el dolor abdominal es inespecífico y es necesaria una intervención urgente. Para los pacientes con patologías esofágica o gástrica está indicada la endoscopia.

La radiografía de tórax permite detectar aire libre supradiafragmático, signo de perforación gastrointestinal. La radiografía simple de abdomen puede mostrar calcificaciones anormales relacionadas con cálculos en la vesícula, el riñón o el apéndice cecal. También permite diagnosticar la obstrucción intestinal (asas dilatadas con niveles hidroaéreos, aunque éstas también pueden estar causadas por un íleo paralítico). La ecografía abdominal y transvaginal son útiles en los problemas ginecológicos, entre ellos el embarazo ectópico.

Poblaciones especiales
Evaluación del dolor abdominal en poblaciones especiales


En las mujeres, el dolor abdominal puede estar relacionado con la patología de los órganos pélvicos (quistes de ovario, fibromas uterinos, absceso tuvoováricos, endometriosis). En mujeres en edad reproductiva merecen especial atención el embarazo ectópico y el aborto.






Algoritmos de evaluación del dolor en el hipocondrio derecho





Los ancianos con dolor abdominal presentan un problema diagnóstico particular. En esta población, la frecuencia y la gravedad de la enfermedad pueden ser exageradas (por ej., una elevada incidencia de enfermedad diverticular o sepsis en los casos de infección urinaria). En los adultos mayores, los síntomas pueden ser atenuados y provocar falsos diagnósticos (infección urinaria oculta, víscera perforada, isquemia intestinal). El primer paso es identificar las poblaciones de alto riesgo específico. En los pacientes de bajo riesgo, el dolor orienta el diagnóstico diferencial inicial.


Algoritmo de evaluación del dolor abdominal en la fosa ilíaca derecha

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Algoritmo de evaluación del dolor abdominal en la fosa ilíaca izquierda

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