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Por qué y cómo mujeres y hombres enferman del corazón?
"Heridos Corazones"
Un libro de la Dra. Débora Tajer donde se aborda la temática de la construcción diferencial en varones y en mujeres, de diversos grupos sociales, de la vulnerabilidad coronaria. Una profunda reflexión y análisis crítico de los imaginarios profesionales actuales de la cardiología clínica, del psicoanálisis y la epidemiología social.

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ÍNDICE
Presentación
Palmira Pramparo
Carlos Tajer

Presentación
Por diversos motivos la enfermedad coronaria en las mujeres ha sido relegada de la investigación durante mucho tiempo. Discriminación, perspectiva de género -masculino- del conocimiento médico, invisibilidad social, etc. Uno de los temas fundamentales para que lo que se intuía no fuese considerado conocimiento válido ha sido la falta de una obra que con metodología rigurosa se dispusiera a abordar el tema. Alejada de la jerga propia de las sectas, sin fundamentalismos ni desprecio por el conocimiento científico, Débora Tajer ha construido una obra que está destinada a constituirse en punto de inflexión y cita obligada cada vez que alguien pretenda hablar de este tema. Su libro, "Heridos corazones", cubre una necesidad impostergable acerca de un tema sobre el que ya no era posible seguir callando. Leerlo es una travesía placentera como cada vez que la inteligencia y la sensibilidad se hacen acto, pero también es una necesidad impostergable para todos quienes asistimos a mujeres en el complejo mundo de nuestros días. Ellas, las pacientes, y nosotros, los profesionales que las atendemos a diario, deberíamos estar agradecidos de poder abrir nuestras perspectivas sobre el tema mientras disfrutamos de un texto que nos hará pensar en nuestra propia práctica. Ya no es posible ejercer la medicina sin contemplar las especificidades que el género impone a las enfermedades. Una excelente manera de comenzar a hacerlo es este nuevo libro que recomendamos con todo entusiasmo.

En IntraMed hemos invitado a dos lectores expertos a comentarnos sus experiencia con el libro, la Dra. Palmira Pramparo y el Dr. Carlos Tajer. Les proponemos "leer sus lecturas" como un modo privilegiado de anticipar la suya.

D.F.


El libro

Este libro aborda la temática de la construcción diferencial en varones y en mujeres, de diversos grupos sociales, de la vulnerabilidad coronaria. Pone luz sobre el fenómeno del subregistro de las mismas mujeres de su propio riesgo coronario por no considerarse pertenecientes al “grupo de mayor riesgo” dada la construcción imaginaria de esta, como una enfermedad “de varones”. Presenta la invisibilidad para el sistema de salud, y para las mismas mujeres, de la especificidad femenina en la construcción de la vulnerabilidad subjetiva en esta patología. Por otra parte discute la idea de que el aumento de la incidencia de este problema de salud se deba a una “masculinización” de las mujeres afectadas, dada por la homologación del modelo masculino de construcción del riesgo y de enfermar como universal.

Asimismo, plantea un abordaje de la especificidad de la construcción de la vulnerabilidad en varones registrando el peso de la vida cotidiana, los ideales de género masculino, el uso del tiempo libre y las relaciones afectivas, dado que mayormente se presta atención solo al riesgo ligado al “estrés laboral”.

Este libro además realiza una profunda reflexión y análisis crítico de los imaginarios profesionales actuales de la cardiología clínica, del psicoanálisis y la epidemiología social, acerca de cómo entienden esta problemática y como la abordan en el trabajo cotidiano.

Finalizando con la incorporación, a este entramado interdisciplinario, de los “hilos” que aportan los estudios de género y el campo de la salud colectiva realizando una propuesta que contribuye a la prevención, los tratamientos y la rehabilitación. Concomitantemente intenta contribuir a una mejor comprensión del tema tanto para los y las profesionales que desde las diversas disciplinas y niveles de atención abordan el problema, como para docentes e investigadores/as. Y principalmente, para mujeres y varones sensibles e interesados por conservar y mejorar su propia salud y la de sus semejantes.

Referencias:

"Heridos corazones" por Débora Tajer
Editorial Paidós, 2009 Argentina

Palmira Pramparo
La Dra. Palmira Pramparo comenta el libro de la Dra. Débora Tajer: “Heridos Corazones” Vulnerabilidad coronaria en varones y mujeres:

En esta difícil tarea de desentrañar como llegan a desarrollar enfermedad coronaria mujeres y varones, este libro nos hace pensar que algo más debe de haber detrás de los factores de riesgo conocidos. Débora Tajer propone una visión más amplia de la que habitualmente los cardiólogos consideramos. Incluye la importancia del género y otros factores no tradicionales generadores de una vulnerabilidad coronaria diferente según se trate de “mujeres o varones”. Aunque me resisto a darle un peso determinante al factor “genero” cuando hablamos de enfermedad cardiovascular, sí apoyo la introducción de su uso en la práctica clínica a la manera en que la autora lo propone en su libro. Tal vez nos ayudaría a tratar mejor a nuestros enfermos.

No obstante, y a pesar de haber sido involucrada por Débora en su inquietud de búsqueda, cosa que agradezco, algunos de sus conceptos me mueven a reflexiones que quisiera compartir con Uds.

A principio del 2000 la Organización Mundial de la Salud (OMS) advirtió sobre el rápido incremento de las enfermedades no comunicables en las mujeres. Para los médicos y para las mismas mujeres, nuestros padecimientos siempre se ligaron a las enfermedades ginecológicas o a las relacionadas con la etapa reproductiva. Este fenómeno que marca la OMS ocurre no solo en los países desarrollados sino también en los países “en vía de desarrollo”. En estos, más que en los desarrollados, se menciona que hay en la génesis de las enfermedades cardiovasculares de las mujeres una íntima relación con su entorno socioeconómico. La etnia juega también un rol importante en ambos sexos, que es diferente según la consideremos dentro o fuera de la región geográfica de origen del sujeto.

Pero, ¿es igual el peso de estos factores para las mujeres que para los varones? o mejor como la autora lo plantea, de qué modo influyen en ambos sexos. Puede que la evolución de estos, tengan la influencia del género para el desarrollo de la enfermedad coronaria. Débora habla de vulnerabilidad diferente, ya que no todo es “a la manera de los varones” como estuvimos acostumbrados a ver y tratar los cardiólogos hasta hace no tantos años atrás.

La caída estrogénica y la menopausia fueron señaladas como el comienzo del riesgo para la patología coronaria en las mujeres. Hoy sabemos que no es solo esto lo que aumenta el riesgo y Débora también lo señala en un interesante análisis del contexto “menopausia” en estas mujeres coronarias. Según la OMS, en los países desarrollados las mujeres llegan a la menopausia en mejor estado de salud general que aquellas de los países en vía de desarrollo. En ellos se observa que los factores de riesgo tradicionales están presentes a temprana edad bastante antes del comienzo de la menopausia. Si bien la menopausia es una etapa de cambio personal, a esto se suman los mandatos de la sociedad actual donde las mujeres deben permanecer “jóvenes” y “divinas” a toda costa. No siempre el mantenerse joven incluye mantenerse bien y no todas las mujeres toman el mandato para consolidar un estilo de vida saludable. El análisis de “de donde vengo” y “quién soy” en las mujeres contribuiría enormemente a mejorar la interpretación de la patología.

También se atribuyó el incremento de la enfermedad al cambio de rol de las mujeres en la sociedad, a la “masculinización”, transgrediendo el ideal femenino de décadas pasadas. Hoy sabemos que ésta es una mirada simplista del problema. Hay una patología de base diferente, las mujeres jóvenes no desarrollan enfermedad coronaria del tipo que lo hacen los varones y solo sí se parecen, en la presentación y en la evolución, cuando los años y la aterosclerosis homogenizan la patología. Muy probablemente la primera premisa influya en la vulnerabilidad de las jóvenes y menos en las añosas.

Los cardiólogos sabemos de la implicancia de los factores de riesgo sobre la etiología de esta patología, pero el accionar de ellos puede ser diferente según el género. Si bien la muestra analizada por Débora no tiene la significación numérica de los ensayos clínicos que estamos acostumbrados a evaluar, los resultados son útiles para nuestro medio. La interpretación de las conductas de las pacientes evaluadas en este libro, por ejemplo en su relación al tabaco, me hizo pensar sobre qué sucede en muchas mujeres para que conductas nocivas “prendan” más en ellas. Las diferencias parecen asentar en el rango social que ocupan. Los modos de subjetivación y su evolución son cuestiones que muy bien se abordan en este libro. La autora hace un análisis interesante de mujeres jóvenes que presentaban enfermedad coronaria y de su relación con los factores de riesgo conocidos. Como es sabido, en este grupo etario se atribuyó principalmente como causa del ingreso a la unidad coronaria al consumo del tabaco y/o al antecedente familiar, pero también deberíamos pensar que otras causas relacionadas con su medio y con su historia le impidieron aceptar otra forma “sana” de vida.

El entorno socioeconómico acarrea otras variables de riesgo, como la angustia de necesidades insatisfechas, la poca información sobre los cuidados de la salud o el no acceso a la misma, y pueden ser estas causas las mayores determinantes de la presencia de factores de riesgo modificables, sin detectar ni modificar, en mujeres jóvenes de extractos sociales bajos. La carga de responsabilidad social y laboral en las mujeres “no tradicionales” otorgarían otro riesgo en las clases sociales más elevadas y ello permitiría una exteriorización y jerarquización diferente de los síntomas.

Las “supermujeres” existen en todo el espectro social aunque lo son por distintas causas, lástima que pocas veces los médicos tratamos de conocerlas. Los hombres “proveedores” son menos cada día, y como lo marca Débora, persisten en los extractos altos. En la actualidad, aun en los extractos sociales más bajos, los factores sociales condicionantes de la vulnerabilidad coronaria se imbrican. Tal vez lo que persista como marca personal son los condicionantes sicológicos de cada individuo. Tratar de hurgar en las múltiples facetas de la vulnerabilidad coronaria ayudaría al éxito terapéutico de los pacientes.

Si bien poco podemos hacer para revertir lo socioeconómico, sí podemos apoyar y fomentar la búsqueda de otros entornos sociales y la adecuada asistencia sicológica que mejorarían la calidad de vida de los coronarios. La Asociación Americana del Corazón así lo recomendó en su última guía para la prevención cardiovascular en mujeres, ya que la depresión y la angustia son mas frecuentes en ellas que en los varones ya sea como factores predisponentes o luego de un evento coronario.

Otro aspecto nunca bien evaluado en el interrogatorio medico es la relación: trabajo- pareja - miembros de la familia. Estudios clínicos de los últimos años consideraron estas variables como influenciando el desencadenante de episodios isquémicos agudos, aun no sabemos cuánto influyen y sobre todo cuanto influyen en el tratamiento posterior.

Se habla de “stress” tal vez con demasiada frecuencia, pero cuál es el nivel de stress o la génesis del mismo que lleva a enfermarnos en cada uno de nosotros?. Las respuestas halladas por la autora son diversas y ligadas al grupo social de pertenencia desde “hacerse cargo de todo los problemas”, “exceso de todo, trabajo, responsabilidad, etc.” hasta “dificultad para relajarse”. El cuestionamiento de este término es valido para no atribuirle un peso definitorio o enmascarar el peso de otros factores de riesgo presentes.

Luego de este enfoque del género en la vulnerabilidad coronaria, el análisis de la construcción médica frente al tema es inevitable. Creo que la desvalorización de los síntomas en las mujeres en la etapa aguda por parte de los médicos ya ha sido superada, al menos en los centros urbanos. La necesidad que los cardiólogos podamos compartir y apoyarnos en otros especialistas, como los sicoanalistas, para identificar los aspectos subjetivos que colaboran en la vulnerabilidad coronaria podría ser una buena opción para mejorar la detección temprana. Lamentablemente en nuestro medio este trabajo interdisciplinario es solo viable en aquellos sujetos con acceso a algún sistema de salud. Aun ante la carencia de quien pueda ayudarnos, siempre queda la posibilidad de pensar, como Débora lo propone, que detrás de los pacientes coronarios hay otros factores que no son los clásicos, vienen con ellos y lo condicionaron para la presentación del cuadro que estamos evaluando.

Palmira Pramparo
Medica cardióloga MN 40335
Miembro Vitalicio de la Sociedad Argentina de Cardiología
Fellow American Heart Association
Miembro Fundación InterAmericana del Corazón.


Referencias:

World Health Organization : Women and the rapid rise of non communicable diseases. Derek Yach: Executive Director, NoncommunicableDiseases and Mental Health (NMH). : NMH Reader #1January 2002.
World Health Organization – Panamerican Health Organization: Gender, Health and Development in the Americas. Basic indicators 2005.
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World Health Organization : Sifting the evidence: gender and tobacco control . Department of Gender, Women and Health (GWH) 2007. http://www.who.int/gender/en/
Dorn L D; Negriff S; Huang B, et al . Menstrual Symptoms in Adolescent Girls: Association with Smoking, Depressive Symptoms, and Anxiety. Journal of Adolescent Health 44: 237–243. 2009
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Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, et al on behalf of the INTERHEART Study Investigators*
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R Mosca L, Banka.L, Benjamin Ej, Et Al For The Expert Panel/Writing Group. Evidence-Based Guidelines For Cardiovascular Disease Prevention In Women: 2007 Update. Circulation 2007;115:1481-1501

Carlos Tajer
*Texto de la disertación del Dr. Carlos Tajer durante la presentación del libro.

Participar de esta mesa me produce una gran alegría. Se trata de compartir con Débora la ceremonia de la presentación de su libro, un hecho de gran trascendencia en su vida, y hacerlo no sólo desde mi condición de hermano mayor. Me toca el honor de participar de este panel e intentar alguna reflexión como cardiólogo. Trataré de analizar lo que este libro contribuye al pensamiento médico, y lo enfocaré desde la exploración de lo que un cardiólogo encontrará y sentirá en esta lectura.

La enfermedad coronaria tiene dimensiones verdaderamente epidémicas, de tal manera que desde las primeras guardias de la residencia los médicos jóvenes se enfrentan cotidianamente con pacientes con infarto, una de sus formas más agresivas. Una buena parte de los médicos que eligen cardiología incluso tienen familiares que han padecido problemas cardíacos, y se encuentran justamente con pacientes muchas veces muy jóvenes que enferman y mueren por problemas coronarios. En los primeros años el afán se orienta a adquirir rápidamente las habilidades técnicas para colocar catéteres, conocer las evidencias científicas que fundamentan la toma de decisiones, y algunos recursos retóricos para comenzar a dialogar con pacientes y familiares. La demanda suele ser inmensa, y mantenerse de pie frente a tanto sufrimiento y muerte no resulta sencillo. No contamos con estructuras adecuadas de participación grupal para la elaboración de conflictos con los pacientes, o de los malestares frecuentes en el trabajo médico en esos años. Intentando diagnosticar y tratar enfermedades, el médico comenzará a descubrir que en la medicina se trata de ayudar y establecer vínculos con personas que sufren. Y que algunas tienen un carácter muy particular. Ya muchas décadas atrás diferentes autores han tratado de capturar el carácter coronario llamándolo tipo A, luego tipo D, por nombrar en forma esquemática estructuras que se adivinan muy complejas. En la Unidad Coronaria le pasarán cosas raras: pacientes graves que ya al segundo día del infarto piden irse a la casa y arman verdaderos escándalos, se enojan por cualquier cosa, se pelean con sus familiares. A veces le tocará jugar de árbitro entre la pareja oficial y la paralela. Y tratará de entender porque algunos siguen fumando, o no toman la medicación, o no retornan a la consulta. Aún sin ninguna formación sistemática en aspectos “psicosociales”, se verá obligado también a intentar “manejar” y aconsejar frente a situaciones complejas y conflictos familiares.

Habitualmente, cuando consulte con psicoterapeutas institucionales, recibirá como apoyo sugerencias de medicación o palmoterapia liviana. Si le interesa el tema irá leyendo los centenares de artículos que relacionan el infarto con situaciones de ira, esfuerzos, problemas laborales, crisis socioeconómicas, catástrofes, no dormir la siesta, además de los factores de riesgo tradicionales. Leerá también que se han hecho numerosos ensayos de intervenciones psicoterapéuticas y psicofármacos luego de un infarto, y ninguno tuvo resultados favorables y algunos han sido hasta perjudiciales. Un estudio canadiense, incluso, mostró que el abordaje psicoterapéutico mediado por enfermeras entrenadas se asociaba a un incremento de la mortalidad en mujeres. Si tiene algún amigo psicoanalista promedio, descubrirá que estos temas son prácticamente desconocidos. Recordemos que no hay psicoanalistas en la Unidad coronaria y los coronarios jóvenes no van a sus consultorios, un verdadero desencuentro que ha limitado su exploración en este plano.

Un verdadero rompecabezas, con el agravante que las demandas emotivas de pacientes y familiares serán cada vez mayores, y con la constatación de que la mayoría de las recomendaciones son desoídas. Otro aspecto que complica el tema es que los cardiólogos tememos a la enfermedad coronaria, sabemos que nos puede tocar.

En la lectura de Heridos corazones los médicos deberán superar el miedo de identificarse del “carácter coronario”. Quizá debería colocarse algún cartel que dijera que cualquier parecido con uno mismo es pura coincidencia. En particular cuando son varones medios y altos, y los diferentes aspectos que describen sobre la distancia entre los ideales y los logros, la tendencia e enojarse todo el tiempo, tan habitual en la vida médica actual., de trabajar muchas horas por día, la omnipotencia (basta citar que los cardiólogos resucitamos personas), a no expresar los afectos, a trabajar predominantemente sólo, y terminará por concluir que casi no le falta ningún rasgo para infartarse ya mismo.

Superado ese primer impacto, este libro tendrá un efecto de descubrimiento, o como se dice hoy de “abrir la cabeza”. Débora aborda esta temática en forma muy diferente de lo que puede leerse en las publicaciones cardiológicas, con la lograda pretensión de abarcarlo en múltiples dimensiones simultáneas. Y se comienzan a entender cosas de otra manera inexplicables.

Una mirada sociológica cultural, que hace a los ideales de clase y género divididos por estos dos focos de observación en un hospital público con pacientes sin cobertura y graves problemas laborales y en un sector de clase media alta de barrio norte. Una mirada profunda sobre los condicionantes de género atravesando clases sociales, y con reflexiones sobre educación, ideales, identidades. Y también descripciones fenomenológicas, lo que hacen o dejan de hacer, el pavor al tiempo libre o las horas que trabajan. E inmediatamente intentar incorporar esas conductas en modelos de valores socioculturales y en exploraciones sobre caracteres, y un paso más allá, psicoanalíticamente, de pulsiones y narcisismos, abrevando en las mejores contribuciones de esta escuela.

El libro aportará numerosas herramientas para comprender el discurso verbal y vital de hombres y mujeres con enfermedad coronaria, con el particular enriquecimiento que aporta la subjetivación de valores de acuerdo a clases sociales y género. Es muy notable el trabajo minucioso sobre el enojo fácil y frecuente que resultó característico a todos los grupos de pacientes coronarios y que hace a su vulnerabilidad, la articulación necesaria para poder comprender los ideales omnipotentes de superhombres y supermujeres y su contraste con las realidades de la vida, trabajado por género y clase.

Y las herramientas no provienen sólo de la psicología, sino que maduran en el intento de cabalgar entre diferentes formaciones. Débora enuncia que las teorías deben ser justamente herramientas que puedan sumarse para comprender un fenómeno complejo y frecuente. Y así se conjugan recursos del psicoanálisis, de la sociología cultural, la epidemiología social, la epidemiología sin números y la psicología en general.

El libro nos obliga a pensar. El inmenso esfuerzo que ha hecho Débora para compatibilizar estos campos en un modelo que necesariamente no puede ser cerrado o definitivo, ayuda a pensar estos temas subiendo algunos escalones más. Y eso también constituye un aprendizaje.

El libro constituyó su material original a través de entrevistas con un excelente grupo de colaboradores, y los médicos imaginarán la seriedad y el compromiso de las infinitas horas discutiendo en grupo sobre como agrupar estos mensajes o relatos en categorías fértiles. Y también disfrutará el condimento de entrevistas a profesionales asesores. Entre nosotros, no piensen que los cardiólogos son como los que hablan en el libro, estos salen demasiado bien parados. Creo que los psicoanalistas también.

Cada escalón, cada obstáculo que logramos desentrañar cambia la perspectiva, y aunque no nos encontramos todavía en valle de la comprensión acabada de la vulnerabilidad coronaria, el libro deja abiertas numerosas observaciones originales y conceptualizaciones que tienen la virtud de poder ser exploradas en estudios concretos y que delimitan caminos a recorrer. Supongo que muchos colegas pueden tomar estas puntas para seguir investigando desde algunos de los múltiples enfoques posibles.

Lo que no me cabe duda es que cuando el cardiólogo se siente a escuchar al próximo paciente, descubrirá que este libro funciona como una especie de proveedor de palabras claves para abrir un paquete que venía encriptado. Podrá descifrar comentarios, quejas, actitudes, dentro de un modelo que no sólo tiene significado sino que ayuda a comprender y así también a ayudar a los pacientes y sus familiares.

Leer todas estas ideas como libro ha sido una experiencia que me emocionó mucho. Además de reconocer la madurez intelectual y la osadía creativa de Débora, y disfrutarla como lector médico y como hermano por supuesto, puedo adivinar la conmoción que causará por lo menos en lectores médicos y la posibilidad de acelerar una bola que recién se ha puesto en movimiento. Agradezco a Débora por este trabajo, fruto fértil de tantos años de esfuerzo.

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