miércoles, 11 de noviembre de 2009

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México
Neuropatía periférica en las miopatías inflamatorias idiopáticas
Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) constituyen un grupo heterogéneo de padecimientos que se caracterizan por inflamación del músculo estriado, afección de órganos viscerales y alteraciones inmunológicas. Las miopatías inflamatorias no son enfermedades frecuentes, se presentan en 4 a 10 personas por cada millón de habitantes y pueden manifestarse desde la infancia hasta la edad adulta avanzada.

Lilia Andrade Ortega, reumatóloga adscrita al Servicio de Reumatología del Centro Médico Nacional
Clínica Dolor y Terapia
VOL IV / No.2 / NOV-DIC / 2005


ÍNDICE
Introducción
Neuropatía periférica en las miopatías inflamatorias
la neuropatía clínica o subclínica
Referencias bibliográficas

Introducción
Clínicamente, algunas características de las miopatías inflamatorias son debilidad muscular de predominio en las cinturas proximales (cuello, cintura torácica y cintura pélvica), síntomas generales (febrícula, malestar general, pérdida de peso, mialgias) y en un subgrupo de pacientes, alteraciones cutáneas (eritema en heliotropo, eritema en zonas fotoexpuestas de cara, V del cuello y región dorsal alta, lesiones de Gottron). La alteración muscular puede producir disfonía, disfagia alta y neumonía por broncoaspiración. Menos común es la afección pulmonar intersticial y la nefropatía mesangial. En un subgrupo de individuos existe asociación con neoplasias, y el comportamiento de la miopatía es el de un síndrome paraneoplásico, con evolución paralela
a la de la neoplasia.

Desde el punto de vista del laboratorio se observa elevación en las enzimas de origen muscular (fosfatasa alcalina, aminotransferasas, aldolasa) y, en ocasiones, linfopenia. Es común la presencia de un grupo de anticuerpos dirigidos contra la enzima sintetasa y contra otras partículas que participan en la síntesis proteica y que parecen ser específicos de las miopatías inflamatorias, sin encontrarse en otras enfermedades de origen autoinmune. Hasta la mitad de los pacientes
tiene anticuerpos antinucleares positivos y, al determinar anticuerpos específicos, 20% presenta anticuerpos anti-Jo1; un porcentaje menor tiene afinidad para anti-Mi2, anti-SRP, anti KU. ‹

Como se mencionó, las miopatías inflamatorias constituyen un grupo de padecimientos que
por sus características clínicas se han clasificado de la siguiente manera:
I. Polimiositis
II. Dermatomiositis
III. Dermatomiositis asociada a neoplasia
IV. Dermatomiositis juvenil
V. Dermatomiositis asociada con otras enfermedades de tejido conectivo.

También existen clasificaciones serológicas que consideran el perfil de anticuerpos. El tratamiento de las miopatías inflamatorias consiste en esteroides, al inicio en dosis altas y posteriormente con reducción gradual, e inmunosupresores, de preferencia azatioprina o metotrexato, aunque se ha empleado con éxito la ciclosporina A. En los casos refractarios se puede utilizar plasmaféresis, gammaglobulina o fármacos biológicos (antifactor de necrosis tumoral o anti-CD20). Especialmente cuando se trata de personas mayores de 40 años, en aquellas con mala respuesta al tratamiento o en quienes presentan elevación mínima de enzimas musculares, es necesario investigar la presencia de una neoplasia asociada. Las neoplasias más frecuentes son las esperadas para la edad y género del paciente (cáncer de pulmón, próstata y colon en el varón, y cáncer de mama, cérvicouterino, pulmón, colon y ovario en la mujer).

El pronóstico y las secuelas de las miopatías inflamatorias dependen de varios factores: el tipo clínico de miopatía, el tipo serológico, la asociación con neoplasia, la detección y tratamiento oportunos del padecimiento y la severidad inicial del mismo. Los conocimientos actuales sobre el pronóstico de las miopatías inflamatorias son limitados debido a varios factores: la mayoría de los estudios sobre pronóstico emplean la mortalidad como dato final; por la poca frecuencia de este grupo de enfermedades casi todas las series incluyen pacientes con diferentes subtipos de miopatía tanto clínica como serológica en fases diferentes de enfermedad; no existen criterios específicos validados para medir la respuesta al tratamiento o el índice de daño.
En relación con la mortalidad, es evidente que la detección oportuna y el manejo adecuado de
los pacientes con MII han modificado mucho el pronóstico. Así, en la época preesteroidea se
reportaba una mortalidad mayor al 50% a dos años, cifra que ha cambiado. De modo que, dividiendo las estadísticas por década, la mortalidad a cinco años se calculó en 14-40% en
los años 60, 19% en los 70 y 10% en la actualidad. Este último dato se reduce a 2 a 5% si se
excluyen los casos de miopatía asociados con malignidad.1-3

Neuropatía periférica en las miopatías inflamatorias
Cuando se analiza el pronóstico según los subtipos clínicos de MII, la supervivencia a cinco años varía desde 55% en el subtipo asociado con cáncer hasta 80% en la dermatomiositis, 85% en la miopatía asociada con otra enfermedad de tejido conectivo y 95% en la miopatía por cuerpos de inclusión. Desde la detección de los anticuerpos específicos de miositis se reconoció que el tipo
serológico influye también en el pronóstico, siendo la supervivencia cinco años menor para los pacientes con serotipo anti-SRP (30%) o antisintetasa (60%) en comparación con los que poseen anticuerpos anti-PM-Scl o anti-Mi-2 (95%).4

Neuropatía periférica en las miopatías inflamatorias
En las miopatías inflamatorias idiopáticas, ahora que la muerte es menos frecuente, la limitación funcional se convierte en una consecuencia adversa muy importante. Existen pocos datos sobre el pronóstico funcional a largo plazo. Al revisar la literatura encontramos los reportes que se anotan en la Tabla 1.

Estos trabajos demuestran que casi la mitad de los pacientes con miopatía inflamatoria queda con cierta limitación funcional a largo plazo y que en alrededor de 20% de los casos las secuelas son importantes. Los factores que definen un mal pronóstico en cuanto a la supervivencia son bien conocidos, sin embargo, es muy probable que los determinantes del estado funcional sean muy
diferentes a los de mortalidad. Así, sabemos, por ejemplo, que la miopatía por cuerpos de inclusión, aunque reporta excelente supervivencia, tiene el peor pronóstico en relación con secuelas funcionales.

Los factores que parecen relacionarse en forma directa con mal pronóstico funcional son: miopatía por cuerpos de inclusión, curso recurrente, tratamiento tardío, grado de debilidad inicial, necrosis avascular, fracturas vertebrales y calcinosis.5-8

Además de la debilidad muscular proximal residual, otras secuelas descritas se explican por afección extramuscular: artropatía, Raynaud, fibrosis pulmonar, afección miocárdica con insuficiencia cardiaca, arritmias, o secundarias al tratamiento: osteoporosis, osteonecrosis, infecciones, cataratas, citopenias, diabetes, HTA, úlcera péptica.5-6 Como parte de la evaluación del grupo de pacientes con miopatía inflamatoria en nuestro hospital, detectamos algunos enfermos ya sin actividad clínica, con fuerza muscular normal o limítrofe según las escalas de clasificación estándar (MMT), pero que referían debilidad distal, trastornos de sensibilidad o menor
capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, y que presentaron datos de neuropatía periférica al efectuarse una electromiografía (EMG) de control.

Por lo anterior, decidimos llevar a cabo en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” un estudio prospectivo para investigar la presencia y características de la neuropatía periférica en nuestra gama de pacientes con diagnóstico de miopatía inflamatoria del adulto en fase inactiva. En dicho
estudio se incluyeron 26 pacientes adultos en fase clínica y enzimática de remisión de por lo menos cuatro meses de duración y sin otras enfermedades o tratamientos concomitantes que pudieran causar neuropatía. Se realizó un interrogatorio dirigido en busca de signos y síntomas. Asimismo, se hizo un examen clínico y neurológico intencionado y uno neurofisiológico que comprendió: velocidades de neuroconducción motora y sensitiva, respuesta F y electromiografía con aguja. Además, se evaluó el HAQ-DI en español y la EVA de capacidad funcional.


la neuropatía clínica o subclínica
De los 26 pacientes, 15 mujeres y 11 hombres con edad promedio de 42.19 años (rango 29-60), 10 (38.46 %) tuvieron diagnóstico de neuropatía periférica con la siguiente característica: existieron
síntomas y signos en 7 pacientes, que consistieron en dolor de tipo urente en 6, disestesias en 4,
hipoestesia en 3, debilidad distal en 2, disminución de reflejos osteotendinosos en 4 y atrofia muscular distal en 1. Mediante un estudio neurofisiológico la neuropatía se clasificó como mononeuropatía múltiple en todos los casos, siendo axonal en 7 y mixta (axonal-desmielinizante) en 3. La afección fue motora en 3 pacientes, sensorial en 2 y sensorio- motora en 5, y predominó en miembros inferiores. Se encontró evidencia de daño miopático crónico (disminución en la actividad de inserción y reclutamiento) en el estudio con aguja en 3 pacientes.

Al comparar las características del grupo de pacientes con neuropatía y sin neuropatía en un intento por definir si algún factor podía relacionarse con la presencia de esta secuela, sólo observamos predominio del sexo masculino en el grupo con neuropatía (72% comparado con 15% en las mujeres) y la edad al inicio (significativamente mayor en el grupo con neuropatía, 39.9 vs. 31.2 años, p<0.05). La calificación del HAQ-DI en los pacientes con neuropatía fue mayor (3.79 vs. 1.88, p<0.05) y la de EVA fue menor (6.91 vs. 8.33, p<0.05); esto refleja una menor capacidad funcional en el grupo con neuropatía según dichas escalas.

Hay pocos datos en la literatura sobre la afección neuropática en las miopatías inflamatorias idiopáticas. Existe una entidad a la que se ha denominado neuromiositis, que se caracteriza por la asociación de dermatomiositis o polimiositis y polineuropatía concomitante, sin embargo, algunos autores ponen en duda su existencia. Los casos detectados han cursado con neuropatía periférica o polirradiculoneuritis; dos son reportes de niños con dermatomiositis juvenil y vasculitis asociada muy severa y dos casos más se han relacionado con infección por virus HTLV-1. En los reportes en los que se realizó biopsia de nervio, los hallazgos fueron inconsistentes: infiltración linfocitaria, destrucción axonal o desmielinización, vasculitis o inclusiones endoteliales.9, 10

También en la miopatía por cuerpos de inclusión se ha descrito afección neuropática tanto clínica como por estudios neurofisiológicos hasta en 30% de los casos. El mecanismo por el que se presenta la neuropatía se desconoce y aunque inicialmente se proponía una lesión isquémica por vasculitis de la vasa nervorum, cada vez se apoya más la teoría de daño citotóxico directo al nervio e incluso la probable relación con lesión degenerativa debido al hallazgo -en este tipo de miopatía- de depósito de ubiquitina y proteínas priones en las vacuolas del tejido muscular.11, 12

En nuestro estudio en ninguna persona la afección neuropática fue simultánea a la afección muscular, sino que al parecer se desarrolló en una fase en la que la miopatía estaba inactiva. No hubo pacientes con criterios diagnósticos de miopatía por cuerpos de inclusión. Aunque sólo se realizó un estudio bajo microscopía electrónica en cuatro pacientes, el patrón de afección clínica inicial, la evolución y la biopsia con microscopio de luz no apoyaron este diagnóstico. Pese a que
en la presente investigación no encontramos mayor prevalencia de neuropatía en el grupo de pacientes con dermatomiositis, es posible que, siendo ésta una enfermedad autoinmune y con las evidencias actuales de daño endotelial que existen, la neuropatía ocurra por daño vascular. El patrón de mononeuropatía múltiple de tipo predominantemente axonal presenta un fondo isquémico.

Consideramos que la neuropatía clínica o subclínica puede ser una secuela relativamente frecuente de la miopatía inflamatoria idiopática. Repercute en forma significativa e independiente de la debilidad residual en la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes, tal como lo demuestran las escalas de HAQ y EVA que se aplicaron. De ahí que su mayor detección y manejo permitirán mejorar la calidad de vida de estos pacientes.


Referencias bibliográficas
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9. Vogelgesang S, Gutiérrez J, Klipple G,et al: Polyneuropathy in juvenile dermatomyositis. J Rheumatol 1995;22:1369-72.
10. Laraki R, Blétry O, Godeau P. Polymyositis/dermatomyositis and polyneuropathy or does neuromyositis exist? J Rheumatol 1996;23:12-13.
11. Amato AA, Barohn RJ. Idiopathic inflammatory myopathies. Neurol Clin 1997;15 (3):615-48.
12. Peng A, Koffman BM, Malley JD, et al. Disease progression in sporadic inclusion body myositis: observations in 78 patients. Neurology 2000; 25: 296-98.



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