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Recomendaciones para el uso de la espirometría
Pesquisa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Nuevas recomendaciones de la U.S. Preventive Services Task Force para la pesquisa de EPOC.

Dres. Integrantes de la U.S. Preventive Services Task Force.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.
Ann Intern Med. 2008;148:529-534.

Objetivo

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha hecho una revisión sobre la pesquisa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) mediante la espirometría (EPT), para lanzar sus nuevas recomendaciones.

Métodos

La USPSTF evaluó los beneficios (prevención de ≥ 1 exacerbaciones y mejoría de las mediciones del estado de salud en relación con la respiración) y las desventajas (tiempo y esfuerzo requeridos por los pacientes y el sistema de salud, detección de pruebas positivas falsas y efectos adversos de tratamientos innecesarios producto de esos falsos positivos) de la pesquisa de EPOC, utilizando los datos extraídos de la revisión de la evidencia, sin considerar los costos económicos de la EPT o los tratamientos de la EPOC.

Detección

La EPOC se caracteriza por la restricción del flujo de la vía aérea parcialmente reversible, progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a las partículas o gases nocivos. El diagnóstico se basa en la objetivación de dicha restricción, definida como una relación VEF1-CVF inferior a 0,70, con menos del 12% de reversibilidad, acompañada de síntomas como la expectoración crónica o la disnea, asociados o no a factores de riesgo como el cigarrillo. Hay alguna evidencia que dice que los antecedentes y la semiología no son predictores seguros de obstrucción de la vía aérea, que la mayoría de los individuos con obstrucción de la vía aérea no reconocen o informan sus síntomas y que menos del 10% de los identificados a través de la espirometría (EPT) tienen EPOC grave o muy grave, usando los criterios diagnósticos actuales.

Beneficios de la detección y tratamiento precoces

Todos los individuos con EPOC leve a moderada mejoran cesando de fumar y vacunándose anualmente contra la influenza.

Hay bastante evidencia que indica que el tratamiento farmacológico previene las exacerbaciones pero no afecta la tasa de internaciones o la mortalidad general entre los individuos sintomáticos que han sido fumadores, ≥ 40 años y con EPOC grave o muy grave (VEF1 <50% del valor esperado).

Hay algunos datos que indican que el tratamiento farmacológico y la rehabilitación pulmonar mejoran las mediciones respiratorias pero aún no se ha establecido la relación de esas mediciones con los resultados funcionales clínicamente significativos. Algunos estudios demostraron que la oxigenoterapia reduce la mortalidad en individuos con hipoxia durante el reposo.

Si los individuos no reconocen o no informan sus síntomas al médico pero cumplen con los criterios espirométricos para el diagnóstico de EPOC grave o muy grave podrían beneficiarse con el tratamiento farmacológico igual que los individuos sintomáticos. La evidencia indica que el beneficio potencial de la pesquisa de la EPOC mediante la EPT es la prevención de 1 o más exacerbaciones, como resultado del tratamiento de los pacientes con obstrucción al flujo de la vía aérea no detectada con anterioridad. Por definición, una exacerbación requiere atención médica. Aunque una proporción no establecida de pacientes con síntomas de exacerbación no tienen diagnóstico de EPOC, el beneficio agregado para el resto de los pacientes de detectar tempranamente la obstrucción, antes de arribar al diagnóstico clínico, es la postergación de la primera exacerbación, pero dicho beneficio es escaso.

Problemas que surgen de la detección y el tratamiento precoces

El tiempo y el esfuerzo requeridos por cada paciente y el sistema de atención médica para la pesquisa de la EPOC mediante la EPT son grandes en las poblaciones de mayor riesgo. La realización de la EPT no tiene efectos adversos. Pero hay evidencia que indica que la EPT puede llevar al exceso de diagnóstico de EPOC en mayores de 70 años que nunca han fumado y que brinda algunos resultados positivos falsos en otros adultos sanos. El tratamiento farmacológico se asocia con efectos adversos (candidiasis orofaríngea, boca seca, retención urinaria, taquicardia sinusal) aunque catalogados como de poca importancia.

Evaluación de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

La USPSTF concluye que existe cierta evidencia de que la pesquisa de EPOC mediante la espirometría no aporta beneficios importantes.

Consideraciones clínicas

La realización de la EPT para la pesquisa de obstrucción de la vía aérea es útil para adultos sanos que no reportan a su médico síntomas respiratorios, con excepción de los individuos con antecedentes familiares de deficiencia de a-1 antitripsina. En los pacientes con tos crónica, expectoración, o disnea, está indicada la EPT, pero como prueba diagnóstica de EPOC, asma y otras enfermedades pulmonares.

Evaluación del riesgo

En teoría, la pesquisa de EPOC no beneficiaría a los adultos con una probabilidad elevada de obstrucción grave del flujo aéreo que podrían mejorar con tratamiento inhalatorio. Los factores de riesgo de EPOC son el consumo actual o pasado de cigarrillos, la exposición a contaminantes ocupacionales o ambientales y la edad avanzada. Sin embargo, aun en grupos con una prevalencia elevada de obstrucción del flujo aéreo, se tendrían que hacer cientos de EPT como prueba de detección para diferir una exacerbación mediante el tratamiento.

La EPT puede hacerse en el consultorio de atención primaria o neumonología, pero la USPSTF no revisó la evidencia que permita comparar la seguridad de las pruebas realizadas en ambos tipos de consultorio.

Otras medidas preventivas

Independientemente de que la existencia o no de obstrucción de la vía aérea, a todos los fumadores se les debe aconsejar el abandono del cigarrillo y se les debe ofrecer tratamiento farmacológico. Se debe indicar la vacunación antigripal anual a todos los pacientes mayores de 50 años y la antineumocóccica a mayores de 65 años. A los fumadores se les ofrecerán las intervenciones necesarias para cesar de fumar.

Investigaciones futuras

Es necesario investigar la eficacia de varios tratamientos para los adultos con obstrucción de la vía aérea que no reconocen o reportan síntomas al médico, que nunca han fumado o que son fumadores menores de 40 años. También se requieren estudios para evaluar si las pruebas de detección en atención primaria en pacientes con síntomas respiratorios pueden detectar a los pacientes con diagnóstico clínico de EPOC grave o muy grave. Por otra parte, se necesitan estudios para evaluar la seguridad diagnóstica de la EPT realizada en el consultorio de atención primaria comparada con la realizada en el consultorio de neumonología y para evaluar la proporción de pacientes sin diagnóstico previo de obstrucción de la vía aérea que consultan por su primera exacerbación de EPOC no diagnosticada clínicamente.

Comentarios

La prevalencia de obstrucción de la vía aérea coincide con el aumento de la prevalencia de EPOC con la edad, afectando al 2,6% de todas las personas de 50 a 59 años y al 4,2% de las personas de 70 a 74 años. La obstrucción de la vía aérea fue más común en los fumadores actuales (muestran un grado leve a moderado de obstrucción) o ex fumadores.

Seguridad de las pruebas de detección

Debido a que la EPT se usa como prueba diagnóstica y también como test de detección de EPOC, no existen estándares de oro que permitan una estimación precisa de la sensibilidad y la especificidad. Dos estudios demostraron que en los adultos no fumadores o sin antecedentes de enfermedades respiratorias, la EPT puede dar resultados positivos falsos, cuyo número aumenta en los pacientes mayores de 70 años. Sin embargo, no se han publicado estudios que prueben los criterios diagnósticos actuales de EPOC, los cuales requieren al menos dos espirometrías anormales que no difieran más del 5%.

Efectividad de la detección y el tratamiento precoces

No hay estudios controlados que hayan comparado la evolución clínica entre las poblaciones sometidas a estudios de detección y las poblaciones no pesquisadas. Los estudios controlados y aleatorizados de tratamientos farmacológicos han incorporado pacientes con diagnóstico clínico de EPOC, lo que hace imposible que esta población sea similar a la población cuya EPOC fue descubierta por pruebas de detección. Se podría esperar que los pacientes detectados durante la pesquisa que no reconocen o no reportan síntomas tengan una EPOC leve a moderada. Una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios controlados y aleatorizados sobre terapéutica comprobaron una pequeña mejoría en las exacerbaciones, las mediciones del estado de salud relacionado con la respiración y la mortalidad, solamente en los pacientes sintomáticos con EPOC grave.

La hipótesis que la detección precoz de la EPOC mediante la EPT sola o como parte de una intervención con múltiples componentes consigue una tasa de cesación de fumar mayor ha sido probada en varios estudios controlados y aleatorizados. Dos de esos estudios que evaluaron el efecto independiente de la EPT no hallaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de cesación entre los fumadores estudiados por EPT y los participantes control.

El tiempo y el esfuerzo requeridos por el paciente y el sistema de salud, la ansiedad que despiertan los resultados positivos falsos y los efectos adversos de medicaciones apropiadas o inapropiadas son todos problemas que surgen con la pesquisa de la EPOC mediante la EPT. Varios metaanálisis importantes han llegado a la conclusión que los tratamientos inhalatorios se asocian comúnmente con efectos adversos menores. La evidencia de su asociación con efectos adversos mayores (infarto de miocardio, fractura de cadera, neumonía) no es definitiva.

Cálculo del beneficio neto

En pacientes similares a los participantes con EPOC y bajo tratamiento inhalatorio de estudios controlados y aleatorizados pueden conseguir una reducción absoluta de las exacerbaciones. Haciendo un cálculo basado en estudios de población se puede determinar el número de pacientes que requieren ser estudiados con EPT para diferir la primera exacerbación, en diversos grupos de edad. Asumiendo que los pacientes que no reconocen o no reportan los síntomas se benefician del mismo modo que los pacientes que participan de los trabajos controlados y aleatorizados, y que los beneficios del tratamiento son similares en los grupos de edad diferente, el número requerido para pesquisar la EPOC oscila entre 400 (en pacientes de 70 a 74 años) y 2.500 (en pacientes de 40 a 49 años). La limitación de la pesquisa mediante la EPT de los fumadores mayores de 40 años hace que se necesite realizar la EPT a 833 pacientes para diferir la primera exacerbación.

¿Como se relaciona la fuerza de la evidencia con los conocimientos biológicos?

Aparte de la cesación de fumar, el tratamiento de la EPOC produce escasos beneficios. Hasta el momento, los trabajos sobre tratamiento de la EPOC han enrolado pocos pacientes con EPOC descubierta durante el programa de detección; por lo tanto, dicen los autores, no es posible establecer si estos beneficios escasos del tratamiento se podrían trasladar a los pacientes con EPOC grave detectados durante la pesquisa con EPT. Dado que 4 de cada 5 casos de EPOC dependen del tabaquismo, es posible que una estrategia de intervención precoz con tratamientos basados en la evidencia (que han probado ser útiles para aumentar la tasa de cesación de fumar y la abstinencia del cigarrillo) sea más efectiva que la estrategia de detección precoz mediante la EPT en pacientes que no reconocen o reportan síntomas respiratorios.

Recomendaciones de otras instituciones

En 2007, el American College of Physicians recomendó que la “espirometría no debe utilizarse como estudio de detección de obstrucción de la vía aérea en individuos asintomáticos”, incluyendo aquellos con factores de riesgo de EPOC. Ese mismo año, la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease actualizó sus recomendaciones y aunque su guía no estaba dirigida a pesquisar poblaciones mediante el uso de la EPT, recomendaron que los médicos consideren el diagnóstico de EPOC “en cualquier paciente con disnea, tos crónica o expectoración, acompañados o no con antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad” y que “el diagnóstico debe ser confirmado por espirometría.”

En 2004, la American Thoracic Society y la European Respiratory Society recomendaban “realizar la ESP a todas las personas expuestas al humo del cigarrillo, historia familiar de enfermedades respiratorias crónicas o síntomas respiratorios.”

Resumen de las recomendaciones

La U.S. Preventive Services Task Force:

♦ Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance entre los beneficios y las desventajas de la EPT como prueba de detección de EPOC en la población general.

♦ Recomienda el uso de la EPT como prueba de detección de EPOC solo en adultos sanos que no reconocen o no relatan al médico síntomas respiratorios, con excepción de los individuos con antecedentes familiares de deficiencia de a 1 antitripsina. El potencial beneficio de la pesquisa de EPOC por EPT es la prevención de 1 o más exacerbaciones a raíz del tratamiento de los pacientes cuya obstrucción de la vía aérea no era conocida previamente, por lo que tendría que hacerse la EPT a cientos de pacientes para diferir 1 exacerbación.

♦ No recomienda el uso de la EPT para pesquisar EPOC en la población general.

♦ Considera como factores de riesgo de EPOC a la exposición actual o pasada al humo del cigarrillo o a contaminantes ambientales u ocupacionales y, una edad mayor de 40 años.

♦ Informa que la EPT puede ser realizada en el consultorio de atención primaria o de neumonología, aunque no ha revisado la evidencia sobre la comparación de la seguridad de la EPT según el ámbito de realización.

♦ indica la realización de la EPT como prueba diagnóstica de EPOC, asma y otras enfermedades pulmonares a individuos con tos crónica, expectoración, o disnea.

Para los pacientes con diagnóstico de EPOC, la U.S. Preventive Services Task Force recomienda:

♦ El tratamiento farmacológico a todos los fumadores en programa de cesación de fumar, pues se ha comprobado que el tratamiento aumenta las tasas de cesación de fumar.

♦ La vacunación antigripal anual todos los pacientes mayores de 50 años.

♦ La vacunación antineumocóccica a todos los mayores de 65 años, por única vez..

Otros enfoques para la prevención de enfermedades pulmonares

♦ Los médicos deben pesquisar el consumo de cigarrillos en todos los individuos que consultan y brindar intervenciones para cesar de fumar.


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Referencias
1. U.S. Preventive Services Task Force. Counseling to Prevent Tobacco Use and Tobacco-Related Diseases: Recommendation Statement. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; November 2003. Accessed at www.ahrq .gov/clinic/uspstf/uspstbac.htm on 5 February 2008.
2. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med. 2000; 160:1683-9.
3. Mannino DM, Ford ES, Redd SC. Obstructive and restrictive lung disease and markers of inflammation: data from the Third National Health and Nutrition Examination. Am J Med. 2003;114:758-62.
4. Wilt TJ, Niewoehner D, Kim CB, Kane RL, Linabery A, Tacklind J, et al. Use of Spirometry for Case Finding, Diagnosis, and Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). (Prepared by the Minnesota Evidencebased Practice Center under contract no. 290-02-0009.) Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2005. AHRQ publication no. 05-E017-2.
5. Lin K, Watkins B, Johnson T, Rodriguez JA, Barton MB. Screening for chronic obstructive pulmonary disease using spirometry: summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008;148:535-543.
6. Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, Ellingsen I, Bakke PS, Mørkve O. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J. 2002;20:1117-22.
7. Vedal S, Crapo RO. False positive rates of multiple pulmonary function tests in healthy subjects. Bull Eur Physiopathol Respir. 1983;19:263-6.
8. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, Kane RL. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147:639-53.
9. Segnan N, Ponti A, Battista RN, Senore C, Rosso S, Shapiro SH, et al. A randomized trial of smoking cessation interventions in general practice in Italy. Cancer Causes Control. 1991;2:239-46.
10. Buffels J, Degryse J, Decramer M, Heyrman J. Spirometry and smoking cessation advice in general practice: a randomised clinical trial. Respir Med. 2006; 100:2012-7.
11. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Sherif K, Wilt TJ, Weinberger S, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Pysicians. Ann Intern Med. 2007;147:633-8.
12. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2007. Accessed at www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1_2&l2_1&intId_989 on 29 January 2008.
13. Celli BR, MacNee W. ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004;23:932-46.

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