Tratamiento del absceso basado en la evidencia

Revisión clínica
Tratamiento del absceso basado en la evidencia
En pacientes con sistema inmunitario intacto y sin factores de riesgo, la incisión y el drenaje bajo anestesia local es suficiente para obviar los antibióticos.
Dres. Korownyk C, Allan GM.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.
Can Fam Physician 2007;53:1680-1684.

Introducción

La incidencia de abscesos cutáneos oscila entre el 2,5% y el 21,5%, para la población en general y para quienes se administran sustancias intravenosas. Existe cierta controversia respecto de algunas medidas como el uso de anestesia, la necesidad de tomar cultivos, el tratamiento empírico con antibióticos y el cierre de la herida quirúrgica por primera o segunda intención. Todos estos aspectos son analizados en esta revisión obtenida por los autores de PubMed, de EMBASE y de la Cochrane Library.

Mensaje principal

Control del dolor. En general y a pesar de la administración de anestesia, la mayoría de los pacientes consideran que el procedimiento de incisión y drenaje (I&D) de un absceso cutáneo es por su intensidad la segunda causa de dolor en un servicio de guardia. Como la anestesia local es poco eficaz en el medio ácido de un absceso algunos tratados recomiendan realizar infiltración en el perímetro de tejido que rodea al absceso. El dolor del procedimiento no es debido a la incisión sino a la ruptura de los espacios con contenido purulento. El bienestar del paciente durante esta parte de la I&D es importante para asegurar que la zona ha sido totalmente examinada y evacuado el material purulento y necrótico.

Tratamiento quirúrgico. Existe amplia variación sobre la colocación y el tiempo de permanencia de drenajes que oscila entre 24 horas y 7 días.

Cultivo del material extraído. La aspiración puede ser útil para diferenciar el absceso de una celulitis y aporta una mejor muestra para cultivo. La evidencia sugiere que la obtención rutinaria de cultivos no modifica el tratamiento ni los resultados. Varios estudios recientes demostraron que la mayoría de los pacientes mejoran aunque el agente patógeno sea resistente al tratamiento empírico con antibióticos. Por lo tanto, sin una evidencia concreta, el cultivo de material no se recomienda en individuos con un sistema inmunitario normal y sin otros factores de riesgo.

Tratamiento empírico con antibióticos. No se dispone de grandes estudios aleatorios que demuestren el verdadero beneficio de la administración de antibióticos para el tratamiento de un absceso. No existe respaldo basado en la evidencia para el tratamiento empírico con un antibiótico “simple”.

Recientemente, un estudio prospectivo en un gran grupo comunitario con infecciones de la piel y de los tejidos blandos, mostró que el 57% de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) eran resistentes a los antibióticos prescritos.

Otros autores observaron que aunque el germen era resistente al antibiótico prescripto empíricamente (generalmente infecciones por SARM), no se produjo un aumento de la tasa de consultas, de necesidad de subsiguientes I&D, o de cambios por otro antibiótico.

La Cochrane Library revisó 60 estudios donde se comparaban entre sí dos diferentes antibióticos y no se observaron ventajas de unos sobre otros, incluso un trabajo que comparó un antibiótico con placebo.

Actualmente, se acepta que el tratamiento empírico con antibióticos estaría indicado en pacientes inmunosuprimidos, con grandes abscesos y zonas extensas de celulitis.

El aumento de SARM en las comunidades

Antes de 2000, las infecciones por SARM eran infrecuentes y no superaban el 3% de las infecciones de tejidos blandos y de la piel. En los 5 años siguientes se observó un aumento importante de infecciones por SARM y actualmente, al menos en Estados Unidos es el patógeno más frecuentemente hallado en el material de los abscesos. Además, se observó un aumento de la virulencia del SARM en relación con el Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. Esto podría deberse, al menos en parte, al factor de virulencia Panton-Valentine leucocidina del SARM que forma poros en la membrana celular de los leucocitos y es mediador de la necrosis tisular.

También se observó que el SARM es responsable de la neumonía necrotizante, la sepsis e incluso la muerte.

Los agentes que habitualmente son eficaces contra el SARM incluyen a la trimetoprima- sulfametoxazol, la tetraciclina y la clindamicina.
Varios estudios demostraron que la administración de antibióticos después de la I&D de un absceso causado por infección de SARM, produce los mismos resultados independientemente de que sean o no eficaces sobre la bacteria.

Drenaje libre versus cierre inmediato

El cierre inmediato de la incisión una vez efectuado el drenaje, además de ser un procedimiento doloroso en una zona de escasa respuesta a la anestesia, no demostró ofrecer mayores ventajas que el cierre por segunda intención.

Resumen del tratamiento de un absceso

Ante un/a paciente en buen estado de salud general sin inmunosupresión que se presenta con un absceso fluctuante rodeado de una zona de eritema e induración dolorosa, el procedimiento más indicado a seguir es:

Preparación del campo quirúrgico.

Infiltración con lidocaína al 1% en el perímetro del absceso a 1 cm de distancia del borde eritematoso.

Incisión del absceso a lo largo de su mayor diámetro.

Ruptura de los tabicamientos con una pinza hemostática curva.

Irrigación de la cavidad con solución salina.

Empaquetado de la cavidad con gasa yodoformada y colocación de un apósito.

Control en 48 horas y extracción de la gasa.
En conclusión, en un paciente con sistema inmunitario intacto y sin factores de riesgo importantes, la I&D bajo anestesia local es generalmente suficiente para tratar un absceso. No existen evidencias que justifiquen el uso de antibióticos que por otra parte pueden generar resistencia a estos agentes.