sábado, 7 de noviembre de 2009

Uso inapropiado de los antibióticos en las infecciones de los tejidos blandos



Infecciones y antibióticos
Uso inapropiado de los antibióticos en las infecciones de los tejidos blandos
Muchas infecciones de los tejidos blandos tratadas con drenaje quirúrgico se resuelven aún cuando se empleen antibióticos no activos contra los gérmenes aislados de la infección.
Paydar KZ, Hansen SL, Charlebois ED, Harris HW, Young DM
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi
Inappropriate antibiotic use in soft tissue infections. Arch Surg 2006; 141: 850-856


ÍNDICE
Desarrollo
Continuación
Bibliografía

Desarrollo
El uso rutinario de antibióticos en pacientes con infecciones de los tejidos blandos (ITB) puede ser inapropiado. Los resultados de estudios recientes [1,2] sugieren que algunas ITB se resuelven sin tratamiento antibiótico. Otros estudios también recientes [3,4] indican que las ITB tratadas mediante drenaje quirúrgico se resuelven aún cuando se traten con antibióticos no activos contra los organismos primarios hallados en la infección. Aunque interesantes, ninguno de esos trabajos reportó datos suficientes como para concluir que el uso rutinario de los antibióticos fue inefectivo e inapropiado.

La incidencia aumentada de ITB con patógenos resistentes a los antibióticos ha llevado a un interés renovado en determinar si los antibióticos ayudan a curar la infección o incrementan los tipos de organismos resistentes a los mismos. El Staphylococcus aureus es el organismo más comúnmente cultivado en las ITB y su resistencia a los antibióticos está en aumento [5], como se vio con los antibióticos b-lactámicos, causando mayores problemas para el tratamiento del S. aureus meticilino-resistente (SAMR) [6]. La difusión del SAMR ha sido implicada no sólo en pacientes que están hospitalizados o bajo cuidados a largo plazo [7-9], sino también en nuestras comunidades, entre usuarios de drogas inyectables [10-12], prisioneros [13,14] y niños [15,16]. La prevalencia mundial del SAMR entre las ITB adquiridas en la comunidad parece estar incrementándose rápidamente [6,17-22]. Los tratamientos antibióticos son limitados en las infecciones por SAMR y crean problemas especiales en el manejo del paciente [2]. Por lo tanto, es importante determinar si el tratamiento rutinario de las ITB colonizadas con SAMR es beneficioso para el paciente.

La verdadera eficacia del tratamiento antibiótico en las ITB puede probarse solamente mediante un estudio prospectivo, randomizado, controlado con placebo, pero conducir este tipo de ensayo tiene varios obstáculos. El estándar de la atención ha sido tratar todas las infecciones con antibióticos. Muchos médicos creen que el tratamiento con antibióticos es crítico para limitar la diseminación de las ITB [3]. El estándar del uso de antibióticos para esas infecciones ha llevado a preocupaciones éticas sobre que el uso de un placebo en un estudio puede poner en riesgo la salud de los participantes. Además, los pacientes esperan recibir antibióticos para las infecciones. El comercio y venta de antibióticos entre los usuarios de drogas inyectables indican el valor que se percibe en los mismos para tratar las infecciones (Dr. D. Ciccarone; comunicación oral, Octubre 10, 2001). Por lo tanto, es importante justificar un ensayo con placebo basado en los mejores datos retrospectivos que puedan obtenerse.

Los datos preliminares para justificar un ensayo controlado con placebo provienen parcialmente de observaciones retrospectivas sobre que la tasa de curaciones de abscesos tratados con drenaje quirúrgico es alta y que las infecciones con SAMR parecen responder aún cuando el antibiótico recibido por el paciente no es activo contra el SAMR. El Integrated Soft Tissue Infectios Services (ISIS), en el Hospital General de San Francisco, es un centro especializado establecido para tratar el gran número de ITB hallados en la población con baja cobertura médica [23] sobre una base ambulatoria. La clínica ofrece una oportunidad única para observar la historia natural de las ITB entre una gran cohorte de pacientes en forma longitudinal. Por lo tanto, los datos recolectados de ISIS fueron usados para determinar retrospectivamente si los antibióticos fueron necesarios para tratar esas infecciones. La información de este estudio podría ayudar a justificar un ensayo clínico más riguroso usando medicación de placebo.

Métodos
Selección de pacientes

La clínica ISIS, con la meta de brindar cuidados compasivos, eficientes y costo-efectivos para todos los pacientes con ITB en San Francisco (California), ha estado en operación desde julio de 2000. Además de brindar atención médica oportuna, la clínica fue designada para proveer acceso a otros servicios relevantes, incluyendo atención de la herida, servicios sociales seleccionados y asesoramiento y tratamiento de los abusos de sustancias.
La clínica está abierta diariamente sobre una base ambulatoria (primero que llega, primero que se atiende) y está integrada por cirujanos académicos, enfermeras licenciadas, un consejero sobre abuso de sustancias, un trabajador social y una persona de soporte administrativo. El análisis retrospectivo de la cohorte de ISIS aquí realizado incluye un período de un año, desde el 19 de julio de 2000 hasta el 1 de agosto de 2001. La base de datos de ISIS fue revisada para recolectar características demográficas de los pacientes, procedimientos quirúrgicos, estudios microbiológicos y antibióticos prescritos para las infecciones.

Terapia antibiótica apropiada y definición de curación

La antibióticoterapia apropiada fue definida como un aislamiento bacteriano sensible al antibiótico prescrito, mientras que la terapia antibiótica inapropiada fue definida como un aislamiento insensible al antibiótico prescrito. La curación fue definida como la resolución de la infección después de la incisión y drenaje iniciales y terapia antibiótica, mientras que el fracaso fue definido como la persistencia de la infección después de medidas similares, requiriendo tratamiento ulterior mayor. Los ejemplos incluyeron osteomielitis, amputación, muerte del paciente e ITB severas que requirieron un debridamiento quirúrgico mayor, como en el caso de la fascitis necrotizante. Los registros médicos de los pacientes fueron revisados para evaluar no solamente el seguimiento alejado y curación de esta cohorte sino también las complicaciones asociadas con cualquier admisión relacionada con infecciones que requirieron intervenciones mayores.

Cultivos microbiológicos y pruebas de susceptibilidad

Los cultivos de vigilancia fueron obtenidos de pacientes en la clínica ISIS sometidos a procedimientos para drenaje de abscesos, para el perfil microbiológico. La piel intacta sobre el absceso fue limpiada con povidona yodada antes de la incisión o debridamiento.

Un hisopo estéril de Dacron fue rotado dentro de la cavidad inmediatamente después de la incisión. Los hisopos fueron enviados al laboratorio clínico de microbiología del Hospital General de San Francisco para el cultivo rutinario para aerobios y anaerobios y las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. La incubación de las bandejas y la determinación de la concentración mínima inhibitoria fueron realizadas usando el instrumento Microscan Walkaway (DAD Internacional, West Sacramento, Calif.). Se emplearon las normas del National Committee on Clinical Laboratory durante la evaluación de la susceptibilidad. Los autores revisaron todos los datos de los cultivos durante la realización de este estudio.

La investigación usando sujetos humanos fue aprobada por el University of California, San Francisco Committee on Human Research. La corrección de Yates (prueba de chi cuadrado [2] con corrección de continuidad) fue usada para probar la asociación significativa entre variables categóricas [24].

Resultados

Los cultivos microbiológicos de los pacientes sometidos a incisión y drenaje en la clínica ISIS no son obtenidos rutinariamente. Para averiguar los perfiles microbiológicos de los pacientes en esa población, se analizaron retrospectivamente los cultivos de vigilancia obtenidos de un subgrupo y de 450 cultivos consecutivos que contenían S. aureus en 376 pacientes. Se eliminaron 9 cultivos que fueron mezclas de S. aureus y otros numerosos organismos, dejando 441 cultivos positivos para S. aureus. De ellos, 284 cultivos (64,4%) contenían SAMR, mientras que 157 (35.6%) contenían S. aureus meticilino-sensible (SAMS).

En un subgrupo de 272 pacientes de esta cohorte con datos demográficos disponibles, el uso de drogas inyectables fue reportado en 157 pacientes (57.7%). Ciento nueve (69.4%) de los usuarios de drogas inyectables que tenían una infección por S. aureus tenían un SAMR, siendo responsables por 109 (61.6%) de los 177 cultivos positivos para SAMR.

Sólo 48 (50.5%) de 95 pacientes con cultivos positivos para SAMS reportaron el uso de drogas inyectables. La posibilidad de fiebre (temperatura > 38.0º C) al momento de concurrir a la clínica fue similar entre los 2 grupos, con 13 (7.3%) de la población con SAMR y 6 (6.3%) de la población con SAMS vistos inicialmente con fiebre. Entre la sub-muestra de 207 pacientes con datos de serología viral, 45.9% tenía virus de inmunodeficiencia humana o hepatitis C, como resultado del uso de drogas inyectables y hábitos personales. Los usuarios de drogas inyectables tuvieron mayor probabilidad que los no usuarios de tener SAMR. El área promedio de los abscesos con la celulitis circundante fue de 25 cm¬2, y la cantidad promedio de pus drenado de cada absceso fue de 15 ml.

De la revisión del tratamiento antibiótico de los 441 cultivos que contenían S. aureus, 263 (59.6%) fueron tratados inapropiadamente con antibióticos -lactámicos, siendo responsables de 253 (96.2%) de todos los esos casos. Hubo 259 (91.2%) de 284 episodios con SAMR aislados que fueron inapropiadamente tratados con antibióticos, incluyendo 238 tratados con cefalexina, 14 con una combinación de amoxicilina-clavulánico, 5 con levofloxacina, 1 con clindamicina y 1 con eritromicina. En contraste, cuando se recuperó el SAMS, solamente 4 (2.5%) de 157 pacientes fueron inapropiadamente tratados con antibióticos, 2 con metronidazol, 1 con clindamicina y 1 con penicilina V. El patrón de sensibilidad del SAMR a los antibióticos en esta población fue de un 100% para la trimetoprima-sulfametoxazol, 96% para la clindamicina, 94% para la levofloxacina y 46% para la eritromicina. Los 25 casos de SAMS apropiadamente tratados lo fueron con levofloxacina (16), ciprofloxacina (3), clindamicina (3), trimetoprima-sulfametoxazol (2) y rifampicina (1).

Los registros médicos revelaron que 92.5% (408 casos) de los episodios de tratamiento tuvieron un seguimiento alejado mayor de 2 semanas, con un seguimiento alejado promedio de 2 meses después del tratamiento para determinar si la ITB se había resuelto. Globalmente, 241 (99.6%) de las 242 infecciones con S. aureus tratadas inapropiadamente tuvieron una resolución completa con curación de la infección después de la incisión y drenaje. Esta fue estadísticamente similar a la tasa de curación de las infecciones por S. aureus apropiadamente tratadas (164 [98.8%] de 166 episodios) (2 = 0.11, P + 0.74). Los autores realizaron un análisis de sensibilidad que incluyó los individuos que no podían ser evaluados para curación (21 pacientes [8.0%] en el grupo tratado inapropiadamente y 12 pacientes [6.7%] en el grupo tratado apropiadamente) y quienes fueron asumidos como representando fracasos en el grupo inapropiadamente tratado para determinar diferencias en las tasas de curación entre los 2 grupos. En este análisis, la tasa de curación en el grupo tratado inapropiadamente cayó al 91.8%, que es estadísticamente significativamente diferente de la tasa de curación del 98.9% en el grupo adecuadamente tratado (2 = 10.8; P – 0.001).

Hubo un solo fracaso relacionado en el tratamiento de una infección con antibióticos inapropiados en la cohorte del ISIS. El paciente desarrolló una fascitis necrotizante y requirió una amputación por arriba de la rodilla. El grupo de pacientes que recibió antibióticos apropiados tuvo 2 fracasos. Uno ocurrió en un paciente que recibió el antibiótico apropiado para una ITB por SAMS en ambos muslos, pero que desarrolló una infección necrotizante y falleció. El otro fracaso fue en un paciente que recibió antibióticos apropiados para una infección por SAMR que desarrolló osteomielitis en la parte inferior de la pierna.

Reporte de casos
Caso 1

Una mujer de 42 años con antecedentes de abuso de drogas inyectables e infección por hepatitis C fue vista a las 24 horas de hinchazón aumentada y enrojecimiento en la nalga izquierda después de inyectarse drogas en ese sitio (Figura 1). Su temperatura fue de 37.8º C. Fue tratada con 300 mg de clindamicina oral 3 veces por día durante 5 días, después de una reacción alérgica a la penicilina suministrada luego de realizarle incisión y drenaje en la clínica ISIS. Los cultivos obtenidos mostraron un SAMS, sensible a la clindamicina.

Tuvo un resultado exitoso después de la incisión y drenaje y del tratamiento antibiótico apropiado.





• FIGURA 1: Una ITB en el glúteo después de una inyección de heroína (Paciente 1).

Caso 2

Un hombre de 37 años, usuario de drogas inyectables con infección por hepatitis C tenía un edema y enrojecimiento en la región deltoidea izquierda de varios días de evolución, después de una inyección de heroína en el área, 1 semana antes de ser visto inicialmente (Figura 2). Su temperatura era de 36.9º C. Un área de fluctuación de 8 x 8 cm fue identificada y tratada con incisión y drenaje. Se removió tejido necrótico junto con 20 ml de pus. Fue enviado a su casa con un régimen de 500 mg orales de cefalexina 4 veces al día durante 5 días. Los cultivos eventualmente hallaron un SAMR sensible a la ciprofloxacina, clindamicina y levofloxacina. También tuvo un resultado exitoso, a pesar del tratamiento antibiótico inapropiado, después de la incisión y drenaje del absceso.







• FIGURA 2: Una ITB en el hombro después de una inyección de heroína (Paciente 2).

Caso 3

Un hombre de 50 años que tuvo inyección de heroína en ambos muslos fue visto inicialmente con un absceso en el lado derecho que fue drenado en la clínica ISIS (Figura 3). Su temperatura era de 36.3º C, presión arterial 97/61 mmHg, pulso de 80 latidos/minuto y el recuento de glóbulos blancos de 19 x 103 cel/L. Fue admitido en el hospital y tratado con cefazolina endovenosa. Desarrolló una fascitis necrotizante bilateral en los muslos. Los cultivos hallaron un SAMS. Falleció por un colapso cardiovascular 1 día después de la admisión en el hospital. A pesar de la terapia antibiótica apropiada, fue considerado como un fracaso terapéutico.





• FIGURA 3: Una ITB en ambos muslos después de una inyección de heroína (Paciente 3).

Comentarios

El uso de antibióticos para tratar pacientes con ITB es problemático. El aumento dramático de las infecciones causadas por organismos resistentes a muchos antibióticos, complica la elección de los mismos para tratar estas infecciones [4]. Nuevos y diferentes regímenes antibióticos han sido propuestos para tratar la epidemia de SAMR vista en las ITB adquiridas en la comunidad [17]. El uso de estos antibióticos más nuevos probablemente conducirá al aislamiento de nuevos organismos resistentes a dichos antibióticos. El uso de antibióticos entre pacientes como los vistos en la clínica ISIS crea una carga tremenda sobre el sistema de salud. El costo de los antibióticos, así como el tratamiento de los efectos adversos asociados con el uso de esos antibióticos, es substancial. No se sabe si la terapia antibiótica es aún necesaria para curar esas infecciones.

Para las ITB conteniendo un absceso drenable, los datos de los autores indican que el tratamiento con antibióticos puede ser innecesario. El Staphylococcus aureus es el organismo más comúnmente cultivado en la clínica ISIS, y el SAMR es recuperado en casi las 2/3 partes de esas infecciones. A pesar del aumento en el número de pacientes infectados con SAMR, la mayoría de los enfermos son tratados con antibióticos -lactámicos con mínima actividad contra el SAMR. Sin embargo, el tratamiento de esos pacientes con antibióticos no activos contra los organismos aislados de la infección, resulta en la misma tasa alta de curación que la obtenida en pacientes que reciben antibióticos que son activos contra los organismos aislados. EL análisis de sensibilidad revela una poco probable diferencia en la tasa ajustada de curación entre los 2 grupos, siendo el Hospital General de San Francisco usualmente la única opción para el tratamiento de esos pacientes cuando aumentan las complicaciones.

Varias debilidades en este estudio hacen difícil concluir en que los antibióticos no son necesarios para el tratamiento de estas ITB. Primero, es posible que un antibiótico como la cefalexina pueda tener actividad biológica en infecciones en las que sólo el SAMR es aislado. La ITB, especialmente en el área de eritema, puede contener organismos sensibles a la cefalosporina que no son identificados por el cultivo microbiológico. Segundo, dado que este estudio fue retrospectivo, no hay forma de determinar si la elección de antibióticos y las recomendaciones de tratamiento para la población en estudio fueron confundidas por factores más allá del reconocimiento de los autores. Tercero, la baja tasa de fracaso del tratamiento en esta cohorte puede ser debida a cepas de baja virulencia de SAMR adquirido en la comunidad, con altos niveles de susceptibilidad a una combinación de trimetoprima-sulfametoxazol, clindamicina y levofloxacina. Los estudios [25,26] han demostrado que hay diferencias entre las infecciones por SAMR adquiridas en la comunidad y en el hospital, siendo las primeras usualmente más leves y con respuesta a múltiples clases de antibióticos no -lactámicos. Cuarto, la determinación del fracaso de la curación fue hecho mediante un análisis retrospectivo de los registros. Aunque hubo una alta tasa de éxito hallando evidencia médica registrada sobre que una infección particular fue adecuadamente tratada o no, los autores no pueden estar seguros de que los pacientes no recibieron otros tratamientos fuera del sistema de salud del Hospital General de San Francisco. Algunos pacientes tratados por un SAMR con cefalexina en este estudio pudieron haber obtenido otros antibióticos de otros proveedores en la comunidad. Por estas razones, un ensayo randomizado, controlado con placebos es necesario para determinar si los antibióticos son efectivos en el tratamiento de las ITB.

El principal objetivo de este estudio fue justificar la necesidad de un ensayo ciego, prospectivo, randomizado, controlado con placebo, para determinar si los antibióticos mejoran los resultados en las ITB. En la actualidad no se han reportado estudios convincentes comparando los resultados de antibióticos vs. placebo en este escenario. El método aceptable para determinar la eficacia de cualquier antibiótico en las ITB es una comparación entre 2 antibióticos sin un grupo placebo. La inclusión de un grupo de control con placebo es controversial debido a los posibles efectos adversos asociados con infecciones no controladas. Los datos presentados aquí, puntualizan que la antibióticoterapia mal dirigida al menos no parece ser dañina para los pacientes. La alta tasa de curación en estos tipos de ITB sugiere que el tratamiento de las mismas sin antibióticos puede ser posible. La realización de un ensayo como el sugerido está indicada.
Los hallazgos del mismo podrían disminuir las reacciones adversas a las drogas, minimizar el uso de antibióticos, frenar la diseminación de resistencia bacteriana contra los antibióticos y reducir los costos del sistema de salud en nuestras comunidades.

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