Modelo de prevención
Asma en pediatría
La educación de niños y familias mejora el control de asma en niños. Efecto de un programa educativo interactivo en el control de asma.
Dres. Watson W, Gillespie C, Thomas N, Filuk S, McColm J, Piwniuk M, Becker A
CMAJ 2009.DOI:10.1503/cmaj.080947
Introducción
El manejo del asma con frecuencia esta enfocado hacia el tratamiento de las crisis asmáticas, como si la enfermedad se hiciera presente solo en el momento que estas ocurren. Los modelos que enfatizan la prevención de las mismas y proveen una guía adecuada para el manejo de la enfermedad por el paciente se mostraron como medidas efectivas para reducir los costos ocasionados por internaciones y consultas al servicio de emergencias. La educación sobre el asma y su manejo constituye una parte fundamental en las recomendaciones que les realizamos a los pacientes.
No existe consenso sobre la mejor forma de educación sobre asma. Una revisión mostró que solo la mitad de los estudios al respecto fueron controlados y aleatorizados, y en algunos casos fueron utilizados controles históricos, no apropiado como diseño metodológico.
Habitualmente, los programas de educación sobre asma son dirigidos al paciente en forma individual, en grandes grupos o en grupos pequeños. Las intervenciones, habitualmente consisten en material educativo auto-dirigido, charlas, o intervenciones grupales. Los cambios de conducta eficaces se producen cuando el paciente pone en práctica los conocimientos aprendidos e interactúa con quien esta a cargo de la enseñanza y con sus pares. En este sentido, pequeños grupos, de hasta 10 participantes, constituyen el ideal para permitir una adecuada interacción.
Para familias y niños con asma, el modelo de educación interactiva en pequeños grupos puede ser una alternativa apropiada para adquirir conocimientos relacionados con el correcto manejo del asma.
Objetivos
Evaluar el impacto en el control del asma de una intervención consistente en la educación interactiva en grupos pequeños de niños con asma y sus cuidadores.
Material y método
Ensayo controlado aleatorizado
Población
El estudio fue realizado en el Hospital de Niños de Winnipeg, Canadá. El servicio de emergencias atiende 40.000 visitas anuales de la cuales aproximadamente 3.500 corresponden a crisis asmáticas. Los pacientes fueron identificados a partir del registro correspondiente a dicho servicio, posteriormente se los invitó a participar del estudio (correo postal y telefónicamente).
Se consideraron elegibles aquellos pacientes de 3 a 16 años con diagnóstico de asma y que hubieran consultado por una crisis asmática durante el período de reclutamiento.
Se excluyeron aquellos pacientes con enfermedades graves concomitantes, incluyendo problemas del aparato respiratorio asociados con asma. No se ofreció ningún tipo de incentivo para la participación del estudio.
Se mantuvo el reclutamiento de pacientes hasta alcanzar una muestra de 400 pacientes. A partir de ese momento los pacientes fueron aleatorizados hacia el grupo en estudio (intervención) o grupo control.
Protocolo
Los pacientes y sus familias fueron evaluados en el Centro de Educación en Asma Infantil. Se registraron datos sobre el manejo del asma, número de consultas por crisis, peso, talla y se administró el cuestionario para calidad de vida en asma infantil para niños de 7 años o más. También se registró desarrollo escolar y productividad laboral de los cuidadores mediante cuestionarios ad hoc. A los pacientes mayores de 7 años se les realizó espirometría.
Luego de la asignación por grupos los pacientes del grupo control continuaron la atención habitual según las recomendaciones dadas por el médico de atención primaria, y recibieron además un folleto con información básica sobre asma. Los niños asignados al grupo en estudio recibieron el programa de educación sobre asma, además de su tratamiento habitual. Dado las características del diseño no fue posible establecer un ciego para la evaluación de los pacientes. Ambos grupos fueron evaluados hasta 12 meses luego de la inclusión con las mismas medidas de observación.
El trabajo contó con la aprobación del Comité de Investigaciones en Humanos dependiente de la Universidad de Manitota.
Programa educativo
El Centro de Educación en Asma Infantil desarrolló un programa educativo de 4 semanas de duración sobre contenidos básicos basados en las recomendaciones del Consenso Canadiense de Asma. Los materiales utilizados fueron folletos específicos para familias, recordatorios personalizados para reforzar tales recomendaciones, y además, folletos sobre asma diseñados para niños de 5º grado o superior.
El programa fue dirigidito, al niño, a la familia o a ambos, según la edad del niño, adaptándose el contenido también de acuerdo a la edad.
En niños de 3-6 años, los padres participaron en la intervención. En niños de 7-11 años, los padres y niños participaron en las sesiones de educación, pero lo hicieron en grupos separados. En el caso de adolescentes (12-16 años), sólo los adolescentes asistieron el programa.
El programa educativo fue diseñado para grupos de 6-8 familias participantes o adolescentes y abordar diferentes temas de importancia en el manejo del asma. El programa estuvo a cargo de un enfermero-educador con experiencia en el manejo del asma y un terapista respiratorio, que se encontraban entre los primeros educadores de asma certificados a nivel nacional en Canadá. Todos los grupos se reunieron alrededor de 1,5 horas por semana durante 4 semanas.
Además, los participantes del grupo en estudio recibieron un correo electrónico reforzando los principales temas del programa trabajados a los 2, 4, 6 y 12 meses.
Medidas de resultado
La medida de resultado primaria fue la reducción en el número de visitas al servicio de urgencias durante el año siguiente a la intervención. Las medidas de resultado secundarias incluyeron impacto en el número de internaciones, calidad de la de vida, uso de corticoides orales para las exacerbaciones, productividad laboral (de los padres) y función pulmonar. Se calculó un tamaño de muestra de 400 participantes (200 en cada grupo) para proporcionar una potencia de 80%, con un error alfa menor de 0,05.
Análisis estadístico
El análisis del número de consultas al servicio de emergencias se realizó por intención de tratamiento. Además, se realizó un análisis de regresión de Poisson para determinar los riesgos relativos (RR) para las visitas al departamento de emergencia, internaciones y uso de corticoides orales. Las variables categóricas se analizaron mediante test exacto de Fisher y de Chi cuadrado. Nivel de significancia p menor de 0,005.
La hipótesis principal fue que la intervención produciría una reducción del 25% en el número de visitas al servicio de urgencias en comparación con el grupo control.
Resultados
Participantes
Durante un período de 30 meses, se identificaron 2.901 niños elegibles. Se enviaron cartas de invitación a todas las familias de niños elegibles para participar del estudio y del seguimiento telefónico. De los 1120 las familias que respondieron, 41% se negó a participar, 11% no estaban seguros sobre si su hijo tenía asma, y 11% expresó su interés en la educación, pero no podían comprometerse con el estudio. De los 415 familias que aceptaron participar, 17 no llegaron a la evaluación inicial, finalmente 398 ingresaron formalmente al estudio. El reclutamiento se realizó entre los años 1997 a 2000.
Para ambos grupos (intervención y control), la mayoría de los pacientes había realizado una consulta al servicio de emergencias en el año anterior a ingresar al estudio. La proporción de pacientes que realizaron 2 y 3 consultas también fue similar en ambos grupos. Tampoco se encontraron diferencias en el uso de corticoides inhalados, ni en la proporción de fumadores en el hogar. Es decir, ambos grupos eran comparables.
El nivel de participación en el programa educativo fue del 65% en el grupo de edad preescolar, 80% en el de edad escolar, y 79% en el de adolescentes.
Medida de resultado primaria
El número de visitas al servicio de emergencias disminuyó en ambos grupos, sin embargo, fue mayor en el grupo intervención (p = 0,0037). En comparación con el control, el grupo intervención tuvo una probabilidad menor de requerir atención en el servicio de emergencias (RR 0,62, IC95% 0,48-0,81 p = 0,0004).
Medidas de resultado secundarias
El número de internaciones fue bajo en ambos grupos. Si bien ambos grupos disminuyeron la tasa de internaciones, la diferencia entre ambos no fue significativa. El uso de corticoides orales fue menor en el grupo intervención (RR 0,64 IC95% 0,50-0,82 p = 0,001).
El análisis del FEV1 de la espirometría tampoco mostró diferencias significativas. Sin embargo, el impacto sobre la productividad laboral fue significativamente mayor en el grupo intervención, con menos días de ausentismo laboral (p=0,04).
La calidad de vida mejoró en ambos grupos, siendo en algunos aspectos (síntomas y actividades) mayor en el grupo intervención.
El número de convivientes fumadores era del 35% sin diferencias en ambos grupos, luego de la intervención disminuyó al 30% en el grupo control y 18% en el grupo intervención (p=0,01)
Discusión
El programa de educación en asma estudiado logró disminuir en forma significativa los requerimientos del servicio de emergencias para el manejo de niños asmáticos. Mejoró aspectos específicos de la calidad de vida, la sintomatología de la enfermedad, y el rendimiento laboral de los padres fue afectado en menor medida.
El presente estudio fue prospectivo y aleatorizado, con un adecuado grupo de control que no tenía intervenciones realizadas fuera de las que se realizan en la práctica diaria.
La principal herramienta de aprendizaje utilizada fue la utilización de pequeños grupos interactivos. Los padres y los niños tuvieron la posibilidad de compartir sus experiencias, resolver problemas, y ayudar a otros con problemas similares.
Anteriormente, otros investigadores observaron una mejoría en el control del asma sólo cuando el conocimiento se transmite de forma interactiva. Estudios previos, realizados en forma individual, demostraron que la educación sobre el asma mejora el conocimiento, aunque no garantiza una mejora en otros resultados (control de la enfermedad).
Según los autores, este estudio es el único basado únicamente en un programa educativo que incorpora pequeños grupos de aprendizaje interactivo para niños, o niños y padres, como intervención para el control del asma.
Limitaciones y fortalezas
El presente estudio tiene limitaciones. No tuvo el poder suficiente para evaluar las diferencias de resultados entre los diferentes grupos de edades. Existieron dificultades en el reclutamiento de los participantes. Sólo el 37% de las familias con las que se contactaron aceptaron ingresar al estudio.
Los autores estiman que tal vez no estudió a la población que más lo necesitaba, sin embargo, tuvo una buena representación incluyendo diferentes condiciones socio-económicos de las familias. También aclaran que las familias tenían un alto grado de motivación.
Indiscutiblemente para participar de las clases interactivas y disponer de 1,5 horas semanales durante 4 semanas, se requiere de tal motivación. En épocas dónde todo ocurre muy rápido y el tiempo escasea, quizás sería apropiado evaluar el impacto de un programa mas corto.
Para los autores, la característica más relevante del programa educativo fue la interacción entre los participantes. Compartir la experiencia entre pares puede ser una poderosa herramienta de aprendizaje, que debe todavía ser probada en otros escenarios.
Conclusión
Un programa educativo basado en pequeños grupos interactivos se mostró eficaz para mejorar el control de la enfermedad en pacientes asmáticos, disminuyendo en forma significativa las consultas al servicio de emergencias. El uso de corticoides orales fue menor, el ausentismo laboral de los padres también disminuyó y la calidad de vida mejoró.
La educación sobre asma, especialmente en grupos pequeños de tipo interactivo, es un aspecto importante de la atención general de niños con asma.
Comentario
Desde el aspecto metodológico, el presente trabajo tiene un importante sesgo, solo participaba el que lo deseaba. Por tanto, podríamos inferir que ese grupo que optó participar podría haber sido más receptivo a todo tipo de indicaciones y enseñanzas realizadas. También desde lo metodológico, se resalta la medida de resultado utilizada. Creo que haber tomado el número de consultas al servicio de emergencias es una medida lo suficientemente fuerte, rigurosa y sin discusión para evaluar el impacto de la intervención. Sin embargo, disiento con los autores en cuanto a establecer un “ciego” para la observación (ciego simple), creo que se podría haber diseñado de modo tal que el investigador encargado de evaluar la medida de resultado fuera ciego al grupo perteneciente.
Desde otro punto de vista, si pusiéramos el presente trabajo en términos docentes, podríamos decir que estamos en presencia de un “aprendizaje significativo” se incorporan conocimientos para luego aplicarlos. En este sentido, un modelo de enseñanza basado en el alumno, paciente en este caso, logró este aprendizaje que es el objetivo principal de todo docente, el médico en este caso. Probablemente un buen ejemplo para entender que si solo el médico habla y no escucha y no logra esa “interacción”, propuesta en este trabajo, puede no ser de gran utilidad. Aún más, este trabajo no solo busca la interacción paciente-médico, sino también la interacción con pares, hecho varias veces demostrado de gran importancia.
♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres
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