miércoles, 9 de diciembre de 2009

EDEMA MACULAR - IntraMed - Artículos - Etiología y tratamiento del edema macular I



Parte I
Etiología y tratamiento del edema macular I
Resumen de la literatura médica existente sobre patogénesis y tratamientos -famarcológicos y quirúrgicos- del edema macular.

Mark W. Johnson
Cita: Am J Ophthalmol 2009;147:11–21.


A grandes rasgos, el edema macular es el engrosamiento anormal de la mácula asociado con acumulación de líquido en el espacio extracelular de la retina neurosensorial. En algunos casos también se ha observado edema intracelular que comprende las células de Muller. El término “edema macular quístico” (EMQ) se aplica cuando hay evidencias mediante biomicroscopía, angiografía fluoresceínica (AF) y/o tomografía de coherencia óptica (TCO) de acumulación de líquido en múltiples quistes dentro de la mácula (Fig. 1 y 2). Varios procesos patofisiológicos pueden contribuir al desarrollo del edema macular (ver cuadro), los que están asociados a su vez con una serie de patologías. El edema macular, en sus distintas formas es considerado una de las principales causas de pérdida de visión en el mundo desarrollado.

Figura 1: Edema macular quístico. (EMQ) Tomografía de coherencia óptica (TCO) imagen de EMQ que se desarrolló luego de fotocoagulación panretiniana en paciente con retinopatía diabética proliferativa. Se observa acumulación de líquido extracelular en múltiples espacios quísticos.




Figura 2: EMQ Imagen de angiografía fluoresceínica de EMQ pseudofáquico que muestra acumulación de fluoresceína en distintos espacios quísticos de la región macular.

Los métodos terapéuticos para tratar el edema macular dependerán de los mecanismos patofisiológicos que lo provoquen. El tratamiento del edema macular ha evolucionado enormemente en las últimas dos décadas, a medida que las investigaciones han ido comprendiendo sus causas y desarrollando nuevos agentes farmacológicos y métodos quirúrgicos.

Mecanismos patofisiológicos del edema macular

♦ Aumento de la permeabilidad vascular
Factores inflamatorios y de vasopermeabilidad
Estasia leucocitaria
Pérdida de células endoteliales y pericitos.
Insuficiencia vascular congénita (ej: Enfermedad de Coats)

♦ Aumento del flujo sanguíneo
Aumento presión intraluminal
Vasodilatación
Aumento volumen sanguíneo

♦ Mal funcionamiento de la barrera/bomba del EPR
Tensión por tracción
Tensión del vítreo anteroposterior (desprendimiento vítreo perifoveal)
Membrana epirretiniana

♦ Reacción a drogas
Migración del líquido intrarretiniano debido a anormalidad de la cabeza del nervio óptico

EPR: Epitelio pigmentario retiniano


Patologías que causan el edema macular

- Problemas inflamatorios:
Cirugía Intraocular: Puede detectarse el EMQ después de cirugía de catarata mediante AF (Fig. 2). Los pacientes con patologías pre-existentes como retinopatía diabética y uveitis tienen mayor riesgo de desarrollar EMQ postoperatorio. A pesar de que se ha inyectado triamcinolona intravítreo como profilaxis antes de la cirugía en ojos de alto riesgo, se ha comprobado que esto puede aumentar el riesgo de infección ocular.
Procedimientos láser: El edema macular es una de las complicaciones de la fotocoagulación panrretiniana (FPR) utilizada en casos de retinopatía diabética (Fig. 1). Se puede reducir el riesgo mediante fotocoagulación focalizada antes o junto con la FPR. En algunos pacientes con edema macular puede considerarse la inyección intravítreo de agente anti-VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) o corticosteroide antes de la FPR para evitar que empeore el edema y cause pérdida de visión.
Uveitis: La complicación del EMQ puede darse en diversos casos de uveitis, ya sea autoinmune, infecciosa, tóxica o idiopática.
El tratamiento básico para combatir el EMQ de origen inflamatorio es la terapia anti-inflamatoria con corticosteroides y agentes anti-inflamatorios no esteroides en forma tópica. En caso de resistencia se pueden lograr concentraciones mayores mediante inyección sub-Tenon posterior y si no hay respuesta se apela a tratamiento sistémico o inyección intravítreo. Los corticosteroides sistémicos deben ser utilizados con suma precaución debido a las potenciales complicaciones sistémicas que provocan.
El implante vítreo de fluocinolona acetónido 0,59 mg, constituye una nueva alternativa para aquellos que requieren frecuentes inyecciones intravítreo o tratamiento crónico con corticosteroides o agentes inmunosupresores sistémicos. El riesgo de complicaciones como catarata, glaucoma, desprendimientote retina y endoftalmitis es importante, pero preferible a la toxicidad y efectos colaterales de la inmunosupresión sistémica crónica.
En pacientes con EDM crónico y adhesiones del vítreo a las estructuras del segmento anterior luego de cirugía de catarata complicada, la vitrectomía tiene en general buenos resultados anatómicos y mejora la visión.

- Enfermedad vascular retiniana.
Edema macular diabético: La patofisiología del edema macular diabético es complicada, multifactorial y no está del todo clara. Es importante el papel que puede tener el factor de crecimiento endotelial en el tratamiento de la retinopatía diabética, aunque aún se encuentra en estudio.




Figura 3: Edema macular diabético. Imagen de tomografía de coherencia óptica que muestra desprendimiento de vítreo, membrana hialoide engrosada y engrosamiento macular central con perfil en forma de pagoda.


A pesar de los adelantos en la comprensión de la patofisiología del EMD, el único tratamiento recomendado es la fotocoagulación láser focalizada. La AF está indicada para evaluar el patrón de las pérdidas y excluir un componente significativo de isquemia macular. La TCO constituye un método sensible para detectar la tracción vitreomacular.
Cuando no hay respuesta a la fotocoagulación láser puede recurrirse a tratamiento farmacológico. Sería lógico utilizar corticosteroides en este caso, debido a las posibles complicaciones, su utilización sigue en estudio. También se está investigando la posibilidad de utilizar dispositivos de liberación de triamcinolona, fluocinolona y dexametasona en ojos con edema macular diabético.
El factor de crecimiento endotelial es otra de los potenciales tratamientos farmacológicos para combatir el EMD, aunque aún se encuentra en estudio su eficacia.

Conclusiones:
El tratamiento efectivo del edema macular debe fundarse en el reconocimiento de los factores patogénicos que lo provocan. A pesar de que las opciones de tratamiento son cada vez más, con el desarrollo de nuevas drogas y técnicas quirúrgicas, la eficacia y seguridad a largo plazo de la mayoría de estos métodos debe aún ser confirmada mediante ensayos clínicos controlados.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía:
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