Evaluación de la sepsis neonatal temprana

Urgencia pediátrica
Evaluación de la sepsis neonatal temprana
¿Es necesaria la punción lumbar para la evaluación de la sepsis neonatal temprana?

Ray B, Mangalore J, Harikumar C, Tuladhar A.
Comentario y resumen objetivo: María José Chiolo
Arch. Dis Child. 2006;91;1033-1035

Una situación bastante habitual en salas de internación neonatal es la evaluación de un recién nacido de pocas horas de vida por presentar regular estado general, rechazo del alimento, irritabilidad e hipertermia. Es frecuente recabar antecedentes de ruptura prematura de membranas de varias horas de evolución.
Ante esta situación se realiza diagnóstico de sospecha sepsis temprana y el próximo paso suele ser la decisión de realizar punción lumbar (PL) y hemocultivos como parte del screening de sepsis.

Varias publicaciones acerca del uso de la PL en la sepsis tardía, incluida una crítica reciente de Malbon y colaboradores la consideran como un método diagnóstico importante que debe ser considerado en lactantes mayores de 48 horas de vida con sospecha de sepsis.
De este modo el planteo actual cuestiona si existe suficiente evidencia para justificar la PL en la sepsis temprana.
La pregunta clínica estructurada fue si en un recién nacido (paciente) es necesaria la punción lumbar (intervención) para descartar meningitis en la sospecha de sepsis (resultado) en los primeros días de vida (0 a 3).

Los autores del presente reporte realizaron una búsqueda ampliada en setiembre de 2005 en Cochrane; Medline; Embase y Cinhal, obteniendo 51 citas y 6 referencias cruzadas. Del total de 57 publicaciones, solo 5 trabajos fueron elegibles.

La PL se ha considerado siempre como una herramienta indiscutible para el diagnóstico de meningitis. También es claro que en el período neonatal la sepsis puede ser indistinguible de la meningitis.
Datos actuales revelan que la incidencia total de meningitis neonatal es de 0,25 a 1 por cada 1000 nacidos vivos. La práctica de la PL varía entre diferentes unidades hospitalarias en lo que concierne a la evaluación de pacientes con sospecha de sepsis temprana. Aunque los hemocultivos han sido considerados como componente esencial en la evaluación de sepsis, el papel de la PL es discutible especialmente en las primeras 72 h de vida. Datos previamente publicados demostraron que la sepsis neonatal puede coexistir con meningitis en más del 30% de los recién nacidos.

Por otro lado la PL puede asociarse con mayores riesgos incluyendo hipoxemia, deterioro clínico y otras complicaciones en lactantes pequeños en regular o mal estado general. Además en alrededor del 30% de los neonatos, la punción puede ser traumática o inadecuada. Aunque muchos de los estudios evaluados no compararon incidencia de meningitis entre grupos con sepsis de inicio temprano que presentaban síntomas y grupos con sepsis sospechada que solo presentaban factores de riesgo perinatales sin síntomas, los cambios observados en la literatura demuestran que la incidencia de meningitis en los recién nacidos asintomáticos que son evaluados solamente por presentar factores de riesgo perinatales es mínima.

En el estudio realizado por Visser y colaboradores se observó una alta incidencia (1,8%) de meningitis en lactantes dentro de las 72 h de vida, este estudio también observó que en el 15% de casos los hemocultivos eran negativos. Muchos estudios más recientemente publicados no encontraron una incidencia tan alta y lejos de ello en los trabajos de Ajayi y Mokuolu y Hendricks-Munoz y Shapiro no comprobaron casos de meningitis entre los 1700 neonatos observados. Incluso, el seguimiento a largo plazo no demostró ningún caso de meningitis no diagnosticada o parcialmente tratada.

Otros dos estudios similares que observaron recién nacidos que presentaban síntomas respiratorios dentro de las primeras 24 horas de vida también encontraron una muy baja incidencia de meningitis (solo cuatro casos de los 1700 neonatos evaluados sometidos a PL). El máximo riesgo estadístico estimado de padecer meningitis en la sospecha de sepsis temprana es solo del 1,1% y en éstos los hemocultivos demuestran sepsis en el 0 al 10,3%.
Por lo tanto parecería que no hay necesidad de realizar PL en los recién nacidos con sospecha de sepsis temprana que se evalúan solamente por presentar factores de riesgo perinatales o en aquellos que se presentan con síntomas moderados. Sin embargo, no cabe duda que la PL debe ser realizada en recién nacidos con enfermedad grave y obviamente cuando existe fuerte sospecha de meningitis.

Comentario

La PL es hasta el momento una herramienta obligada en el la evaluación de lactantes con sospecha de sepsis y su realización no había sido cuestionada. A partir de este informe surge que no existiría suficiente evidencia para realizar sistemáticamente este procedimiento y que los recién nacidos menores de 72 horas de vida podrían ser evaluados con hemocultivos y estricto control clínico, cuando no existen signos o síntomas que hagan sospechar fuertemente la presencia de meningitis.

Debido a que el planteo implica un cambio muy radical de una práctica fuertemente establecida y debidamente justificada será necesario realizar exhaustivos estudios controlados prospectivos y retrospectivos para valorar el cambio.

Resumen y comentario: Dra. María José Chiolo