Entrevista al Dr. Alberto Agrest
"La historia de cada paciente es un cuento, y hay que saber escucharlo"
Un hombre sensible y una inteligencia mordaz , el académico de medicina Alberto Agrest.
Clarin.com
Entre médicos y pacientes los vínculos se tensan -según Agrest- por el tiempo disponible, la tecnología aplicada y la presión de la industria farmacéutica. Lazos complejos para una profesión que trabaja con la incertidumbre.
Claudio Martyniuk
En un tiempo no muy lejano, el médico era una figura reconocida y querida en cada pueblo. Sabía y tenía sensibilidad ante el sufrimiento de los semejantes, producía experiencias más cercanas al arte que a la ciencia. Con nostalgia, Alberto Agrest (que ha ejercido la profesión, la docencia y la investigación en el Hospital de Clínicas, en la cátedra del doctor Alberto Taquini y, entre otros espacios, en el Instituto de Investigaciones Médicas, con el doctor Alfredo Lanari) recuerda ese pasado y analiza el presente de una profesión noble.
Usted se recibió de médico en 1947. Durante estas décadas, ¿qué ha cambiado en los médicos?
Mi primer período fue una suerte de enamoramiento, casi de asombro y admiración permanente. Tendría como fondo la música de Cinema Paradiso, porque provoca nostalgia y placer recordarla. Fue un tiempo de creación y de incorporación de la ciencia a la medicina, una profesión que hasta ese momento era meramente humanística, de confort, de acompañamiento. Después se entró en un período de perplejidad, porque las cosas no resultaban exactamente como uno creía. La medicina ha avanzando quizá demasiado, deshumanizando algunos aspectos, que recién en los últimos años se han tratado de rescatar con la conciencia de la necesidad de un comportamiento ético. Pero este movimiento importante no estoy seguro de que sea exitoso, porque hay muchos subterfugios. Ahora estoy viviendo una suerte de tercer período, en el que la perplejidad se ha transformado en escepticismo.
¿Por qué el escepticismo debería acompañar a los médicos de hoy?
Porque tienen que tolerar la incertidumbre. La búsqueda de seguridad es la búsqueda de lo imposible. El azar juega un papel fenomenal en la vida y en todo lo que uno considera fundamental, de modo que no se puede controlarlo todo. Hay que saber que uno no sabe todo y que el pronóstico es muy aleatorio siempre. Uno tiene que hacer lo mejor que sabe, lo mejor que puede y lo mejor que debe. El escepticismo permite ser prudente ante la enorme influencia de lo nuevo; cauto ante la tecnología como vehículo de incorporación de lo nuevo. Porque lo nuevo, como moda, explota la atracción por el cambio.
¿Pero cómo se distingue en lo nuevo lo que es moda de un avance?
Es el tiempo el que garantiza si lo nuevo es progreso o no. De modo que es difícil pararse en un momento dado y saber que lo que se ha incorporado es progreso o no. Pero hay cosas nuevas que son insensatas, simplemente. En la producción de lo nuevo se basa la economía, y creo que una paralización de la novedad sería una catástrofe económica. Lo que hay que hacer es darle un ritmo razonable y una trascendencia razonable a lo nuevo, ya que convertir a lo nuevo en una adicción genera riesgos.
El médico clínico parece en vías de reemplazo por especialistas. ¿El médico clínico tiene futuro?
Tiene futuro si se atiene a un determinado rol, que va cambiando con el tiempo. En realidad, uno tiene que pensar que el clínico es un puente entre la enfermedad y la curación, la enfermedad y el confort, la enfermedad y las condiciones económicas.
¿Cómo ese médico puede diferenciar lo necesario de lo superfluo?
Adquiriendo experiencia y teniendo tiempo para pensar. Si a uno le dan tiempo, piensa qué cosa es superflua y qué es necesario. El médico, en lo primero que tendría que pensar, es en el pronóstico, después en cuál es su objetivo dentro de ese pronóstico. Luego, con en el diagnóstico, la experiencia anterior y la información que hay sobre el tema, juzgar qué es lo más conveniente.
¿Saben los médicos qué buscar en cada caso clínico?
Hoy se busca en base a parámetros normalizados, para tener comparaciones. Como si uno dijera que la velocidad del automóvil tiene que ser de 60 kilómetros por hora, porque un exceso produce accidentes. Pero puede pasar que cuando ve cuáles son las causas de los accidentes, resulta que la velocidad -dentro de límites adecuados- influye poco; influyen mucho más las drogas, el alcoholismo, la distracción. Lo que pasa es que hay una suerte de clinimetría y hoy se considera científico ponerles número a las cosas y no cualidades. Y es más fácil resolver problemas numéricos que cualitativos que implican una duración muy larga. Yo puedo pensar en cómo hago para que unas personas tengan cifras de presión arterial que considero normales -por otra parte, la normalidad va cambiando con el tiempo-, ya que es más fácil advertir este efecto de un tratamiento que saber si esa normalización sirvió para algo, una pregunta cuya respuesta demora mucho tiempo en alcanzarse. Las inversiones que se hacen buscan una rentabilidad más o menos rápida. Lo otro ya se verá.
¿Y qué hay del paciente? ¿Hay un creciente distanciamiento entre el médico y las personas que trata?
Sí, pero el contacto con el paciente transita por una vía realmente dolorosa, transferencial. Sentir el dolor del otro no es fácil, aun cuando es el que mejor se tolera. El dolor del otro es mejor tolerado que el propio.
¿La enfermedad se construye?
La enfermedad se construye con la suma e historia de síntomas o signos en determinado número de pacientes. Uno toma cien pacientes, ve qué tienen en común, y surge de lo que tienen en común una descripción de una enfermedad. Por supuesto que cuando uno hace esa descripción se tiene que olvidar del contexto, porque el contexto es tan variable, que no puede ser sumado fácilmente, salvo en situaciones como las epidemias, en las que el contexto es clave. Pero la enfermedad, representada por los signos y síntomas que tienen los pacientes, en realidad es una sumatoria. Pero hay muchas cosas que no se suman.
¿El paciente está en manos de la capacidad de lectura y de observación que tiene el médico?
La historia de los pacientes es un cuento. Pero como todo cuento, hay que saber escucharlo, hay que saber cuáles son las cosas trascendentes o contingentes. Eso no es sencillo porque uno considera contingente lo que no espera, y considera trascendente lo que espera. Lamentablemente, casi siempre lo que parece contingente termina siendo el factor más importante. Es un desafío que uno puede superar adecuadamente, si tiene tiempo. Con poco tiempo lo que puede acelerar son las habilidades. Las habilidades las maneja el cerebelo, no el cerebro; son habilidades manuales, y en eso los robots y las computadoras son muy superiores al hombre, porque son grandes cerebelos.
¿Cree que en nuestro sistema, en vez de médicos que atiendan con cerebro parece tenderse a un esquema de atención con cerebelos?
Es así porque está la presión del complejo médico-industrial, que tiene una influencia importante, porque de eso depende mucho el bienestar económico de los médicos. Los médicos están obligados a usar la tecnología porque la industria ha difundido su importancia para estimular la demanda y el médico reconoce que si no se promueve esa tecnología, está amenazada su supervivencia. Como ve, esto es complicado.
¿En nuestro país es adecuada la cantidad de médicos?
En realidad, sobran terriblemente. Quizá hay un exceso del 60%. Pero ese número se podría absorber, porque tampoco se los puede tirar desde el Monte Taigeto.
¿Medicina se debe enseñar en una facultad o en hospitales?
Hoy la medicina, más que en la universidad, se tiene que enseñar en los hospitales. Uno siempre alegó que había muchos aspectos de ciencia básica que en los hospitales no se hacían, de modo que la enseñanza en la facultad era preferible. Pero medicina no se puede enseñar en las clases. Un pizarrón no reemplaza a los enfermos. El contacto con el enfermo se da en el hospital. Y hoy los especialistas en cada área médica tienen conocimientos de ciencia básica suficientes como para poder transmitirlos. Así que cada hospital se puede transformar en una pequeña facultad.
¿Qué condiciones tiene en nuestro medio un médico para investigar?
La investigación ha adquirido gran prestigio. Antes, en esa época que yo llamo romántica, los que hacíamos investigación, la hacíamos como un amateur, por el bronce. Hoy, al profesionalizarla, que por supuesto es mucho más productiva por lo menos en cantidad, se ha convertido en aspiración de oro, ya que se investiga buscando una aplicación comercializable. Y después, bueno, están aquellos que aspiran al Premio Nobel, pero se van de Buenos Aires, como César Milstein, que tuvo que irse para conseguirlo. Antes, Bernardo Houssay había podido quedarse. Y Luis Federico Leloir, también. Creo que hay que reconocer que la Argentina tiene prestigio internacional por la calidad de sus investigadores. Son buenos. Lo que pasa es que la mayor parte de los investigadores buenos se van del país. Es exportación de cerebros en pie.
Copyright Clarín, 2009.
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