OMS | Resistencia al oseltamivir en pacientes inmunodeprimidos hospitalizados

Resistencia al oseltamivir en pacientes inmunodeprimidos hospitalizados
Gripe pandémica por (H1N1) 2009 - nota informativa n.º 18
2 DE DICIEMBRE DE 2009 | GINEBRA -- Se ha informado a la OMS de dos conglomerados recientes de pacientes infectados por virus H1N1 resistentes al oseltamivir. Los dos conglomerados, detectados en Gales, Reino Unido, y Carolina del Norte, EE.UU., quedaron circunscritos a una sola sala de hospital, y corresponden a pacientes con problemas graves de depresión de su sistema inmunitario. En los dos casos también, se sospecha que ha habido transmisión del virus resistente entre pacientes.

La aparición de virus gripales farmacorresistentes en pacientes gravemente inmunodeprimidos tratados con antivirales es un fenómeno previsible y sobradamente documentado en el caso de la gripe estacional. La replicación del virus puede persistir en esos pacientes durante periodos prolongados pese al tratamiento antiviral, creando un entorno que favorece la selección de virus farmacorresistentes. Y así ha ocurrido también con el virus pandémico (H1N1) 2009.

Tras recibir esas noticias, la OMS organizó una conferencia telefónica con funcionarios y personal de hospital y expertos en medicina clínica, epidemiología y virología para hablar de los dos brotes. Se está intentando sobre todo determinar las mejores opciones terapéuticas para los pacientes inmunodeprimidos que resulten infectados por el virus pandémico.

Los brotes
El brote de Gales, detectado a finales de octubre, afectó a ocho pacientes. Todos ellos estaban hospitalizados porque sufrían trastornos hematológicos graves. No se registraron defunciones. Tres de los pacientes siguen hospitalizados, uno de ellos en cuidados intensivos.

En el brote de los Estados Unidos, que afectó a cuatro pacientes gravemente inmunodeprimidos, los casos se sucedieron a lo largo de dos semanas entre mediados de octubre y principios de noviembre. Tres de los cuatro enfermos fallecieron, pero no se ha podido determinar si la infección por el virus H1N1 contribuyó a esas muertes.

Todos los virus resistentes presentaban la misma mutación H275Y, que indica resistencia al oseltamivir pero sensibilidad al segundo antiviral, el zanamivir.

Investigación en curso
Se sigue investigando los brotes a fin de determinar el modo de transmisión en el contexto hospitalario y de comprobar que los virus resistentes no se hayan propagado al personal, a otros pacientes ingresados o a la comunidad. Los resultados obtenidos hasta ahora son tranquilizadores.

No se han detectado casos de la enfermedad entre el personal que ha atendido a esos pacientes, lo que lleva a pensar que el virus resistente no se transmite fácilmente a quienes están sanos, sobre todo si se han adoptado medidas adecuadas de control de las infecciones. Además, aun intensificando la vigilancia, no se han hallado indicios de propagación a otras salas de los hospitales en cuestión o al conjunto de la comunidad.

Modificación de las recomendaciones de tratamiento
Los expertos coincidieron en que los pacientes gravemente inmunodeprimidos deben ser considerados como un grupo especialmente vulnerable. Estos pacientes son muy propensos a contraer infecciones y tienden a responder mal al tratamiento y desarrollar resistencia.

Como los primeros signos de gripe pueden confundirse con síntomas asociados a los trastornos subyacentes o a su tratamiento, los expertos coincidieron también en que los médicos que tratan a ese tipo de pacientes deben extremar sus sospechas de infección gripal y, eventualmente, la vigilancia para detectar rápidamente la posible aparición de resistencia al oseltamivir.

En esos pacientes, las dosis y duración habituales del tratamiento con oseltamivir difícilmente son suficientes. Si bien el criterio clínico es importante, a veces es preciso aumentar las dosis y mantenerlas sin interrupción durante todo el periodo de enfermedad aguda. El zanamivir debe considerarse el tratamiento de elección para los pacientes que desarrollan un cuadro gripal prolongado pese a recibir oseltamivir.

Cuando se detecte un virus resistente al oseltamivir en una sala en la que se trate a pacientes con inmunodepresión grave, los médicos deberán estudiar la posibilidad de sustituirlo por el zanamivir como tratamiento antiviral de primera elección y como medio de profilaxis postexposición de otros pacientes de la sala.

Los expertos hicieron hincapié en su recomendación de vacunar contra la gripe pandémica al personal sanitario, los cuidadores y los familiares en contacto con los pacientes.

Vigilancia rigurosa
La OMS recomienda que se vigile atentamente la aparición de virus resistentes al oseltamivir y cualquier variación de la transmisibilidad o patogenicidad de estos virus. La experiencia acumulada con la gripe estacional muestra que los virus resistentes pueden propagarse rápidamente por la población general y afianzarse, restando toda eficacia a uno o más antivirales.

La experiencia adquirida desde la caracterización inicial del virus pandémico H1N1 el pasado mes de marzo muestra que, administrados tempranamente, los inhibidores de la neuraminidasa -oseltamivir y zanamivir- reducen el riesgo de complicaciones y pueden además mejorar la evolución clínica de los pacientes con manifestaciones graves de la enfermedad. Ello resalta la necesidad de proteger la eficacia de esos fármacos procurando reducir al mínimo la aparición de farmacorresistencia y sus repercusiones.

La OMS recibió la primera noticia sobre un virus pandémico resistente al oseltamivir en julio. En general, se ha tratado de casos dispersos geográficamente, esporádicos y no relacionados entre sí. El número de eventos de ese tipo ha aumentado de forma continuada, paralelamente al reciente incremento de los casos de gripe en muchas zonas del mundo y al aumento correspondiente de la administración de antivirales.

Durante las últimas dos semanas, el número de casos documentados de resistencia al oseltamivir de virus H1N1 ha aumentado de 57 a 96. En torno a una tercera parte de esos casos se han producido en pacientes cuyo sistema inmunitario estaba gravemente deprimido como consecuencia de una neoplasia hematológica, de una quimioterapia anticancerígena agresiva o del tratamiento seguido tras un trasplante. Los conglomerados observados en las dos salas de hospital deben enmarcarse en el contexto de esas tendencias generales. Aunque todos los incidentes de resistencia al oseltamivir deben ser investigados, no hay ningún indicio de que los eventos registrados hasta ahora constituyan una amenaza para la salud pública.

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