lunes, 21 de diciembre de 2009

Síndrome del túnel carpiano [El Hospital]



Ortopedia
Síndrome del túnel carpiano
Bogota, Diciembre 2009


El síndrome del túnel carpiano es una enfermedad común progresiva. Se han realizado múltiples investigaciones para encontrar los signos capaces de predecirlo. Su diagnóstico y tratamiento oportunos son importantes para evitar el daño permanente del nervio mediano. A menudo es necesario confirmar el diagnóstico con el uso de pruebas electrofisiológicas, que incluyen conducción nerviosa y electromiografía.

El síndrome del túnel carpiano es una enfermedad común progresiva, que consiste en un conjunto de signos y síntomas que indican una neuropatía traumática o compresiva del nervio mediano, al pasar por el túnel del carpo en la muñeca. Se caracteriza por dolor, parestesias e hipoestesias intermitentes, de predominio nocturno, diarias y durante semanas, en el territorio de inervación del mediano, en la mano y la muñeca. Estos síntomas se pueden irradiar por la cara anterior del antebrazo y el brazo hasta el hombro. Aunque pueden estar implicadas ambas manos, la sintomatología se presenta con mayor frecuencia en la dominante. Su severidad puede ser de leve a severa. En los casos crónicos o sin tratamiento, los músculos en la base del pulgar se pueden atrofiar, y se presenta disminución en la fuerza de la mano, para agarrar objetos pequeños o realizar otras tareas manuales [1].

Este síndrome se origina por la compresión del nervio mediano distal a la altura de la muñeca, cuando pasa por el túnel del carpo, con disminución de la sensibilidad radial y debilidad de los músculos que permiten el movimiento de los dedos y el pulgar [1]. A menudo es el resultado de una combinación de factores que aumentan la presión sobre el nervio mediano y los tendones, en el túnel carpiano, y no una alteración propia del nervio. Puede ser una predisposición congénita, en la que el túnel es simplemente más estrecho en algunas personas que en otras. A veces el engrosamiento de los tendones, u otro tipo de inflamación, restringe el túnel y comprime el nervio. Otros factores que contribuyen incluyen trauma o lesiones en la muñeca que causan inflamación, tales como esguince o fractura, hiperactividad de la glándula pituitaria, hipotiroidismo, artritis reumatoide, retención de líquidos durante el embarazo o la menopausia, o el desarrollo de un quiste o un tumor en el canal, y factores biomecánicos, como la exposición a las vibraciones originadas por herramientas, combinada con el uso repetido de trabajos manuales. En algunos casos no se puede identificar la causa [1, 2].

Las mujeres son tres veces más propensas a desarrollarlo (3,0-5,8% vs. 0,6-2,1%) [1], con un pico de incidencia durante la perimenopausia [3]. Suele afectarse la mano dominante, en primer lugar, y se produce dolor más intenso. Las personas con diabetes u otros trastornos metabólicos que afectan de manera directa los nervios y los hacen más susceptibles a la compresión también están en alto riesgo. El síndrome del túnel carpiano usualmente solo se produce en adultos [1].

Este es uno de los principales problemas de salud de los trabajadores que realizan movimientos repetitivos, forzados, con la mano y la muñeca, durante un período prolongado de tiempo, en especial los que laboran en las líneas de producción, en donde hay flexión y extensión muy repetitiva de la muñeca, agarre enérgico en posturas difíciles y el uso de herramientas vibratorias portátiles [1-4]. Hasta ahora no se ha encontrado asociación entre el uso del teclado, el trabajo con computador por más de siete horas al día y el síndrome [2].

Los costos promedio del síndrome del túnel carpiano se estiman en 30.000 dólares por cada trabajador lesionado, e incluyen los causados por atención sanitaria, intervención quirúrgica y rehabilitación, además de las ausencias laborales (que se calculan en 30 días por proceso) y los años de productividad perdidos [4]. Pomerance y colaboradores, en un estudio de costo-efectividad, encontraron que el tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano, confirmado por estudios de conducción nerviosa, es superior al entablillado o terapia preoperatorios, puesto que proporciona mayor resolución de los síntomas (US$3068 ± US$983 vs. US$3335 ± US$2097) [5]. Se han estudiado distintos factores biomecánicos relacionados con el dolor, para encontrar nuevas formas de limitarlo o prevenirlo en el lugar de trabajo, y reducir sus costos como enfermedad ocupacional; sin embargo, hasta ahora las investigaciones no han demostrado que los cambios en el lugar de trabajo prevengan su aparición [1].

El diagnóstico y tratamiento oportunos son importantes para evitar el daño permanente del nervio mediano. Para su diagnóstico se deben tener en cuenta los síntomas, además de una historia laboral de tareas con riesgo [6].

Los exámenes de laboratorio de rutina, y los radiográficos de la muñeca (ecografía, radiografía, ultrasonido, tomografía axial computarizada), pueden revelar diabetes, artritis, fracturas y alteraciones en el nervio mediano [1].

La función de la mano se puede medir por medio de los parámetros establecidos en el cuestionario de evaluación del síndrome del túnel carpiano, que incluyen el estado funcional (capacidad para realizar nueve tareas comunes con la mano en estudio) y la severidad de los síntomas (dolor, debilidad y entumecimiento) [6].

Se han realizado múltiples investigaciones para encontrar los signos capaces de predecir el síndrome del túnel carpiano. Estos signos tratan de producir los síntomas, e incluyen:

El signo de Flick, el cual tiene un valor predictivo alto. Es positivo cuando al preguntar al paciente: "¿Qué hace usted con la mano cuando los síntomas están peor?", responde agitando su mano de la misma manera que lo hace para sacudir un termómetro.
El signo de Phalen positivo, que consiste en que la flexión máxima ventral de ambos carpos, durante uno o dos minutos, produce parestesias en la distribución del nervio mediano.
En el signo de Tinel positivo, la percusión con el martillo de reflejos sobre el ligamento anular -cara ventral de la muñeca-, sujetando la muñeca en posición anatómica, produce parestesias sobre el segundo y tercer dedos.
A menudo es necesario confirmar el diagnóstico con el uso de pruebas electrofisiológicas, que incluyen conducción nerviosa y electromiografía. El índice de latencia motora terminal mide las latencias sensitivas antidrómicas en el segundo dedo, estimulando en la muñeca centímetro a centímetro y se considera diagnóstica una diferencia mayor de 0,2 m entre dos puntos. También es útil la interlatencia motora entre la muñeca y la palma [1, 7].

Su evolución es impredecible. Un significativo porcentaje de pacientes no presentan cambios en su condición clínica y electrofisiológica. El 67% lo hacen lentamente o sin cambios durante años; del 8 al 16% empeoran de manera progresiva, y en algunos casos en forma severa, y hasta un 25% remiten espontáneamente [7].

En su pronóstico es importante tener en cuenta la frecuente falta de correlación entre los síntomas y los hallazgos electromiográficos. Ocasionalmente, los atrapamientos mínimos se resuelven de forma espontánea sin cirugía, sobre todo si la causa desencadenante desaparece, como en el caso de tendinitis o del edema de la muñeca por embarazo [1].

El tratamiento debe comenzar tan pronto como sea posible. En primer lugar se deben tratar las causas, como diabetes o artritis subyacentes. Aunque la terapia es controvertida, inicialmente incluye impedir las actividades que empeoren los síntomas, la inmovilización de la muñeca con una férula dorsal nocturna en extensión, que abarque la mano y el antebrazo, para evitar daños adicionales, y la administración de antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos, corticoides y suplementos de vitamina B6. Los paquetes fríos pueden ayudar a disminuir la inflamación, al igual que el ultrasonido, y la fisioterapia con ejercicios de estiramiento y fortalecimiento [1]. En los casos crónicos, la rehabilitación ocupacional se asocia a un mayor porcentaje de regreso al trabajo que los cuidados habituales [8].

Si los síntomas tienen una duración de más de seis meses se recomienda cirugía, que consiste en la separación de la banda de tejido alrededor de la muñeca, para reducir la presión sobre el nervio mediano. En los casos severos, la intervención quirúrgica es significativamente mejor que la inmovilización para el alivio de los síntomas [9].

Puede realizarse cirugía a cielo abierto para la liberación del nervio mediano en el túnel carpiano, o endoscópica. Después de cinco años, son equivalentes [10]. No hay una fuerte evidencia que apoye el reemplazo de la técnica estándar a cielo abierto por otras alternativas. A pesar de que la liberación endoscópica parece permitir que los pacientes retornen, en promedio, una semana más rápido a las actividades diarias y a su trabajo, la decisión de aplicar procedimientos mínimamente invasivos depende de las preferencias del cirujano y del paciente [11]. El 39% del grupo eligieron la opción de cirugía a los doce meses de tratamiento. Al año, todos los pacientes presentaron mejoría [13]. Al respecto, Gong y colaboradores encontraron que la razón de más peso para que los pacientes escojan la cirugía es la severidad de los síntomas, y no el miedo a la progresión o los resultados electrodiagnósticos positivos [12]. Aunque los síntomas pueden aliviarse inmediatamente después de la cirugía, la recuperación completa puede tomar meses.

Mientras que la cirugía para tratar el síndrome del túnel del carpo es más eficaz que la inmovilización con férulas, se reportan leves mejoras en la función al compararla con el tratamiento no quirúrgico. Además, la mayoría de los pacientes (61%) eligen la terapia sin cirugía. En un estudio multicéntrico, controlado, aleatorizado, publicado recientemente en Lancet [13], que incluyó 116 pacientes, se compararon los resultados obtenidos con la cirugía del túnel carpiano (cirugía abierta o endoscópica para la descompresión del nervio mediano, según la preferencia del cirujano) con el tratamiento no quirúrgico, que incluyó antiinflamatorios no esteroideos, sesiones personalizadas de fisioterapia semanales e inmovilización de la muñeca en el día y la noche durante seis semanas. En los quirúrgicos, la mejoría fue de 0,4 puntos en la función (P = 0,0081) y 0,34 puntos en los síntomas (P = 0,0357). En el 90% de los pacientes en los que se encontró un nervio mediano normal a moderadamente anormal en la resonancia magnética, los resultados postquirúrgicos fueron exitosos, en comparación con el 45% de los pacientes que lo tenían muy anormal [13].

La recurrencia del síndrome del túnel carpiano, después del tratamiento quirúrgico, es poco común. La mayoría de los pacientes se recuperan por completo [1].

Referencias

-NINDS. Carpal Tunnel Syndrome Fact Sheet. Publication date November 2002. NIH Publication No. 03-4898. Last updated April 10, 2008. Disponible en: http://www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail_carpal_tunnel.htm.
-Thomsen JF, Gerr F, Atroshi I. Carpal tunnel syndrome and the use of computer mouse and keyboard: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord, 2008; 6 (9): 134.
-Mattioli S, Baldasseroni A, Curti S, et al. Incidence rates of surgically treated idiopathic carpal tunnel syndrome in blue- and white-collar workers and housewives in Tuscany, Italy. Occupational and Environmental Medicine, 2009; 66: 299-304.
-Roel-Valdés J, Arizo-Luque V, Ronda-Pérez E. Epidemiología del síndrome del túnel carpiano de origen laboral en la provincia de Alicante, 1996-2004. Rev Esp Salud Pública, 2006; 80 (4).
-Pomerance J, Zurakowski D, Fine I. The cost-effectiveness of nonsurgical versus surgical treatment for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am, 2009 Sep; 34 (7): 1193-200. Comment in: J Hand Surg Am, 2009; 34 (7): 1201-3.
-Chan L, Turner J, Comstock B, et al. The Relationship Between Electrodiagnostic Findings and Patient Symptoms and Function in Carpal Tunnel Syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2007; 88 (1): 19-24.
-Ortiz-Corredor F, Enríquez F, Díaz-Ruiz J, Calambas N. Natural evolution of carpal tunnel syndrome in untreated patients. Clinical Neurophysiology, 2008; 119: 1373-1378.
-Gerritsen A, Korthals-De Bos I, Laboyrie P, et al. Splinting for carpal tunnel syndrome: prognostic indicators of success. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003; 74: 1342-1344.
-Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, Cea JG. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2008 Oct 8; (4): CD001552. Update of: Cochrane Database Syst Rev, 2003; (3): CD001552.
-Atroshi I, Hofer M, Larsson GU, Ornstein E, Johnsson R, Ranstam J.
Open compared with 2-portal endoscopic carpal tunnel release: a 5-year follow-up of a randomized controlled trial. J Hand Surg Am, 2009; 34 (2): 266-72.
-Scholten R, Mink van der Molen A, Uitdehaag B, Bouter LM, de Vet H. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 3. Art. No. CD003905. DOI: 10.1002/14651858.CD003905.pub3.
-Gong HS, Baek GH, Oh JH, et al. Factors affecting willingness to undergo carpal tunnel release. J Bone Joint Surg Am, 2009; 91 (9): 2130-6.
-Jarvik J, Comstock BA, Kliot M, et al. Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome: a randomised parallel-group trial. Lancet, 2009; 374 (3695): 1074-1081.

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Condensado por el equipo editorial de El Hospital

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