sábado, 16 de enero de 2010

Detección de cáncer gástrico temprano - El Hospital: Información para el desarrollo de los servicios de salud en América Latina


Gastroenterología
Detección de cáncer gástrico temprano
Equipo editorial de El Hospital en colaboración de Fabián Emura MD, PhD, Diciembre 2009




Estómago normal


Según la Organización Mundial de la Salud, las tres causas más frecuentes de muerte por cáncer son el del pulmón (17.8%), el gástrico (10.4%) y el hepático (8.8%); hay una gran variedad en la incidencia de la enfermedad alrededor del mundo, y las tasas más altas de mortalidad están en Japón, Suramérica y la Unión Soviética. La Organización Panamericana de la Salud reporta que el cáncer es la segunda causa principal de muerte en América Latina y el Caribe, donde se registraron cerca de 480 000 fallecimientos por este motivo en el 2005. La tasa de mortalidad general por cáncer en la región es de 107 por cada 100 000 habitantes, y las tasas más elevadas se observan en Uruguay, Barbados, Perú, Argentina y Chile. Las neoplasias más comunes en la región son de estómago, próstata, pulmón y colorrectal en los hombres, y cervicouterino, de mama, estómago y colorrectal en las mujeres [1].

La incidencia y la mortalidad por cáncer gástrico son altas, comparadas con las de otras neoplasias, y varían entre países y regiones. El adenocarcinoma de estómago es la segunda neoplasia más común en el mundo. A pesar de que en la última década la incidencia ha descendido, sigue siendo la primera de las neoplasias en el tracto digestivo.


Cáncer gástrico temprano. Foto: Cortesía Fabián Emura, MD



El cáncer de estómago afecta principalmente a la población mayor, y el promedio de edad al momento del diagnóstico en estado local avanzado es 71 años. Cerca de dos tercios de la población con este tipo de neoplasia es mayor de 65 años, y el riesgo de desarrollarlo a lo largo de la vida es de 1 en 100, y significativamente mayor en hombres que en mujeres [2, 3].

Los factores asociados al cáncer gástrico son una triada, caracterizada por la herencia, la infección por Helicobacter pylori y elementos ambientales, como la dieta (se ha implicado la sal, los nitritos y las habas) y el fumar cigarrillo, aunque no se ha establecido una relación causal, sino mas bien una combinación de estos factores, que redundan en su promoción o formación [4, 5].

El descenso gradual de la incidencia del cáncer gástrico reportado en las últimas dos décadas, especialmente en los tumores distales, los menos agresivos, se puede atribuir a la adopción de dietas ricas en vegetales y frutas, y la reducción en el consumo de nitritos y sal. Se ha demostrado que la erradicación del H. pylori, en la terapia de los pacientes con úlcera péptica no disminuye de manera significativa la incidencia de cáncer gástrico [6]. Para Emura, es importante considerar no solo el uso indiscriminado de antibióticos desde hace cerca de veinte años, que parcialmente ha erradicado el H. pylori, sino también el advenimiento de la endoscopia y el aumento en el tamizaje.

A pesar de todos los avances diagnósticos y terapéuticos, la mayoría de estas neoplasias se detectan en estadios avanzados, y aún no se cuenta con un sistema eficaz de tamizaje para su detección precoz, momento en el cual su pronóstico mejora significativamente.


El doctor Emura realizando endoscopia a un paciente...



Papel de la endoscopia

La detección del cáncer gástrico en los estadios tempranos es de vital importancia, para asegurar un mejor pronóstico y calidad de vida de los pacientes.

El diagnóstico y la localización del cáncer gástrico temprano no son fáciles. La endoscopia gastrointestinal es una importante herramienta diagnóstica y terapéutica en la actualidad; por lo tanto, el endoscopista debe ser entrenado para obtener las destrezas suficientes, a fin de identificar tempranamente el cáncer gástrico, que a menudo no presenta sintomatología propia en sus etapas iniciales, muestra mínimas alteraciones de la mucosa circundante y con facilidad evade la detección. Ante todo, es esencial que conozca la mucosa gástrica normal y los cambios causados por la infección crónica por el H. pylori; una vez que una lesión sospechosa es identificada, un método de tinción como el índigo carmín al 0,25% es útil para clarificar la alteración estructural causada por los cambios neoplásicos y facilitar la toma de biopsias [8].

La endoscopia ha evolucionado de tubos sencillos a endoscopios flexibles. Primero fue monocular; en 1956 Soulas, en Francia, realizó la primera videoendoscopia, y en 1985 emergieron las imágenes digitales, con dispositivos que incluían sensores de imagen [7]. A medida que el campo de la endoscopia progresa se han desarrollado nuevas herramientas y técnicas para el diagnóstico óptico de tumores en el tracto digestivo, como la cromoendoscopia, la endoscopia ampliada y la endomicroscopia láser confocal, y avances terapéuticos, como la resección mucosa endoscópica, la disección submucosa endoscópica y la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales. En pacientes adecuadamente seleccionados, con adenocarcinoma gástrico, la disección endoscópica de la submucosa es una alternativa viable de resección gástrica, con tasas de supervivencia del 100% a los cinco años. Sin embargo, hay pocos estudios aleatorizados en cáncer gástrico temprano, reportados con estas nuevas técnicas en América Latina y en el mundo. Se requieren estudios para evaluar los resultados y la seguridad de estas técnicas, así como el entrenamiento estructurado de quienes desean practicar estos procedimientos [8-10].

Las técnicas de tinción de la superficie mucosa del tracto gastrointestinal permiten estudiar detalles finos, tienen aplicaciones clínicas específicas e incluyen la coloración vital, la tinción cromoendoscópica y la cromoscopia. El tinte puede aplicarse directamente a manera de aerosol o, en forma indirecta, por inyección, ingestión o enemas. Algunos tintes son absorbidos por las células epiteliales (lugol, azul de metileno, azul de toluidina), otros penetran en la mucosa y resaltan los cambios en la superficie (índigo carmín), o reaccionan con algún componente de la célula epitelial o de la secreción ácida (rojo congo) [11-13].

Los endoscopios con zoom ayudan a identificar los detalles de la superficie, así como la arquitectura vascular de la mucosa, sin necesidad de la biopsia. Al combinar estos con la cromoendoscopia, utilizada por la escuela japonesa, se pueden identificar pequeños focos de cáncer y delinear los márgenes de las lesiones tempranas, que pueden tratarse con resección mucosa [8]. La cromoendoscopia ha demostrado ser superior a la endoscopia convencional para la detección de los cambios metaplásicos, por lo que puede sugerirse para el tamizaje de neoplasias en el estómago en individuos con condiciones premalignas o factores predisponentes ambientales o hereditarios. Esta técnica envuelve el uso de colorantes o tintes para mejorar la visualización y caracterización de las lesiones de la mucosa gastrointestinal [14, 15].


Cromoendoscopia, cáncer gástrico temprano.



Desde hace cinco años, explica Emura, la cromoendoscopia convencional ha evolucionado a la cromoendoscopia electrónica, que incluye la tecnología de imagen de banda estrecha (NBI, de Narrow-band Imaging en inglés), de Olympus, desarrollada en el Centro Nacional del Cáncer en Tokio, Japón, por Gono y Sano, en el 2001; el sistema FICE (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy), desarrollado por Fuji, y nuevas tecnologías de imágenes digitales i-scan, desarrolladas por Pentax [16], las cuales brindan nuevas posibilidades de contraste tisular fácil y reversible, para la detección cualitativa de lesiones neoplásicas del tubo digestivo, entre otras, así como su seguimiento.

La NBI mejora marcadamente el patrón de contraste capilar, y es in vivo el método para visualizar los cambios morfológicos en los microvasos, en las lesiones neoplásicas superficiales. La NBI es una tecnología óptica innovadora, que modifica el centro de la longitud de onda y el ancho de la banda de la luz. A diferencia del sistema convencional de filtro RGB, el filtro de la NBI consiste en dos bandas estrechas (415 ± 30 nm y 540 ± 30 nm, respectivamente), correspondientes a la luz azul y verde, que hacen posible observar con claridad los patrones de las estructuras vasculares superficiales de la mucosa gástrica, para la evaluación clínica. La luz azul, cuya longitud de onda es corta, es absorbida por la hemoglobina y resalta la red capilar cercana a la superficie de la mucosa, mientras que la luz verde penetra la mucosa y reproduce las imágenes de los vasos en mayor profundidad [17]. La valoración del patrón vascular de las lesiones permite predecir con alta sensibilidad las características histológicas de las lesiones de cáncer gástrico temprano [18].

Dos sistemas NBI diferentes se usan para reconstruir imágenes de la luz reflejada. El sistema no secuencial, también referido como el sistema de chip a color, usa un dispositivo de cargas acopladas o interconectadas (CCD) de color, en el cual los píxeles son selectivamente asignados a rangos de longitud de onda específicos. El CCD captura el rango total de la luz blanca y la transfiere a un procesador, para reconstruir el color natural en el monitor de video [18]. Por otro lado, el sistema secuencial usa un CCD monocromático, en el cual los píxeles no son atribuidos en forma selectiva a colores específicos, pero transfieren secuencialmente las bandas RGB al procesador. Un filtro rotante, que interfiere el RGB, se interpone antes de la fuente de luz blanca, y la mucosa es iluminada de manera alternativa en cada uno de los tres RGB [18, 19].

Los sistemas electrónicos permiten identificar lesiones cada vez más pequeñas, no son invasivos y puede detectar los cambios tempranos del cáncer gástrico. Con estos sistemas se ha demostrado que una longitud de onda de 530 nm resulta en mejor visualización del cáncer gástrico temprano [20]. Adicionalmente, algunos endoscopios cuentan con magnificación, que permite obtener aumentos mayores que 100 X, y alta resolución, la cual no magnifica la imagen sino que incrementa el número de puntos en el monitor. Con ellos se logra mayor definición en las imágenes y visualizar la microestructura de la mucosa de la superficie gastrointestinal y la vascularidad mucosa, y en conjunto con la cromoendoscopia mejoran la precisión diagnóstica y permiten la detección temprana de lesiones malignas y premalignas, lo que hace que las características y naturaleza de las lesiones sean más evidentes al endoscopista que está examinando, y que él, en tiempo real, pueda decidir qué hacer con la lesión: si es benigna, se puede resecar por endoscopia, y si es maligna, por cirugía [21].

Para Emura, los elementos de endoterapia también han mejorado: hay bisturís endoscópicos, que al cortar las lesiones de cáncer evitan la penetración o perforación de la mucosa gástrica, y máquinas de electrocauterio especiales para endoscopia. Además, hoy se pueden grabar las imágenes de la cámara gástrica obtenidas a través de la endoscopia, para tener el registro de las diferentes patologías en un paciente, compararlas o enviarlas electrónicamente a un colega, para confirmar el diagnóstico o determinar la conducta que se debe seguir.

Los avances tecnológicos son numerosos. Los endoscopios son más flexibles y fáciles de manejar, hay de diferentes tipos y longitudes, unos tienen doble canal y otros uno, y se ha ampliado la banda de visualización. Recientemente se han desarrollado sistemas de imagen con banda óptima (OBI), que pueden reconstruir las mejores imágenes espectrales descompuestas del sistema endoscópico ordinario, con tres selecciones de longitud de onda, y proporcionar imágenes amplificadas o no con luz de alta intensidad. Estas nuevas imágenes permiten una mejor determinación en la demarcación de las líneas del cáncer gástrico del tipo elevado, por lo que este sistema podría ser útil como una nueva modalidad terapéutica [22].

¿Por qué hacer cromoendoscopia sistemática a los pacientes en América Latina?

Según Emura, es el sistema que históricamente ha demostrado aumento en la detección del cáncer gástrico temprano en Japón. Dada la alta frecuencia de este tipo de cáncer en Latinoamérica, su aplicación permitirá mejorar el diagnóstico de cáncer gástrico temprano. En Colombia, con esta técnica se han logrado detectar las mismas cifras de cáncer gástrico temprano que en Japón, es decir, que una de cada 325 personas sanas asintomáticas, entre 40 y 70 años, lo tienen, y una de cada tres de ellas presentan una lesión gástrica premaligna.

¿Qué se está haciendo en cuanto a políticas de salud y actividades de interés social para la detección del cáncer gástrico temprano?

Un ejemplo son las campañas anuales de prevención del cáncer gástrico, que está realizando el EmuraCenter LatinoAmérica desde hace cuatro años, coordinadas por el doctor Fabián Emura, su director. En asocio con empresas de distinta índole, farmacéuticas, fabricantes de equipamiento médico y centros privados, ha promovido la realización de exámenes gratuitos con alta tecnología, al grupo poblacional más vulnerable de tener cáncer gástrico, el estrato socioeconómico bajo, entre 40 y 70 años . La campaña cubre el tratamiento quirúrgico de los cánceres gástricos tempranos encontrados en la pesquisa.

A diferencia de la endoscopia convencional, el procedimiento incorpora tres aspectos, explica Emura: la premedicación del paciente con una enzima (pronasa) y un mucolítico (dimetilpolixilosano o n-acetil-cisteína), que reducen o destruyen la viscosidad del material mucoide que cubre la superficie mucosa gástrica, y permiten que la cámara gástrica esté limpia antes del examen; la realización de una endoscopia sistematizada de la cámara gástrica bajo luz blanca, por un examinador con experiencia en la técnica, en la que el examen endoscópico tiene un inicio y un final, y un registro fotográfico de áreas inclusive sanas del estomago, y una vez en el área de interés, donde se desea obtener datos adicionales, la activación del sistema de cromoendoscopia, mediante un botón ubicado en el mando del equipo, para evaluar zona por zona, lo que hace que una lesión sutil, pequeña, de la mucosa, y difícil de ver para un examinador convencional, se vea fácilmente través del ojo humano. Además, se puede activar la magnificación, que permite variar el aumento de 1 hasta 115 veces [23].

Referencias

1. Organización Panamericana de la Salud. Situación de Salud en las Américas:
Indicadores Básicos, 2007. Disponible en http://www.ops-oms.org/Spanish/AD
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2. What Are the Key Statistics About Stomach Cancer? Disponible en
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3. Stomach Cancer Statistics. Disponible en http://cancer.emedtv.com/
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4. Ladeiras-Lopes R, Pereira AK, Nogueira A, Pinheiro-Torres T, Pinto I,
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5. Steevens J, Schouten LJ, Goldbohm RA, van den Brandt PA. Alcohol
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22. Yoshizawa M, Osawa H, Yamamoto H, Kita H, Nakano H, Satoh K, Shigemori M, Tsukui M, Sugano K. Diagnosis of elevated-type early gastric cancers by the optimal band imaging system. Gastrointest Endosc, 2009; 69 (1): 19-28.

23. Tchekmedyian A, Pellisé M, Sáenz R. Imágenes de banda estrecha o Narrow band imaging (NBI): una nueva era en endoscopía digestiva. Rev Med Uruguay, 2008; 24: 42-49.

Acerca del autor
Equipo editorial de El Hospital en colaboración de Fabián Emura MD, PhD,
Fabián Emura, PhD de la Universidad de Tsukuba, gastroenterólogo del National Cancer Center de Tokyo especializado en la realización de cromoendoscopia y cirugía endoscópica, profesor de la Universidad de La Sabana, Bogotá, Colombia, autor de múltiples publicaciones y coordinador de la campaña de tamizaje de cáncer gástrico temprano en Bogotá, Colombia.

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