Relación con los resultados maternos y perinatales
Duración de la segunda etapa del parto en nulíparas
La segunda etapa del trabajo de parto no debe necesariamente ser terminada solamente por su duración. Estudios recientes indican que aunque la duración de la segunda etapa se asocia con mayor riesgo de resultados adversos en la madre, no existe relación entre la duración de esa etapa y los resultados neonatales.
Dres. Rouse DJ, Weiner SJ, Bloom SL, et al.
Am J Obstet Gynecol 2009;201:357.e1-7.
nulípara: se llama así a la mujer que no ha tenido partos.
Estudios recientes indican que aunque la duración de la segunda etapa se asocia con mayor riesgo de resultados adversos en la madre, no existe relación entre la duración de esa etapa y los resultados neonatales. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre este tema se han hecho en un solo centro y están basados en datos retrospectivos. Por lo tanto, los autores observan la ventaja de recolectar datos de estudios clínicos aleatorizados para evaluar si existe una relación entre la duración de la segunda etapa del parto en las nulíparas y los resultados adversos neonatales usando datos prospectivos provenientes de varios centros.
Objetivo
Estudiar la evaluación de los resultados maternos y perinatales en función de la duración de la segunda etapa del parto.
Diseño del estudio
Se evaluaron los resultados en parturientas nulíparas enroladas en un trabajo de oximetría del pulso fetal.
Resultados
De 5.341 participantes, 4.126 mujeres llegaron a la segunda etapa del trabajo de parto. A medida que la duración de esa etapa fue en aumento, el parto por vía vaginal fue declinando, de 65% para 1 hora de duración hasta 9& para más de 5 horas de duración.
Los resultados maternos adversos que se ahocicaron significativamente con una duración de la segunda etapa del trabajo de parto mayor de 3 horas fueron: la corioamnionitis (tasa general:3.9%), laceraciones perineales de tercer a cuarto grado (tasa general, 8.7%), y, atonía uterina (tasa general, 3.9%). El riesgo relativo de por cada hora adicional de prolongación de la segunda etapa osciló´entre 3 y 1,8.
En el grupo de mujeres con efectos adversos neonatales, solo la internación en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales se asoció significativamente con la duración de la segunda etapa (riesgo relativo, 1,4).
Comentarios
Estos datos provenientes de 14 centros que se recogieron de forma prospectiva reafirman que con el manejo del parto que se hace en la actualidad, la duración de la segunda etapa se asocia principalmente con efectos adversos maternos más que neonatales.
Independientemente del tipo de parto, de los diferentes resultados adversos neonatales que los autores examinaron solamente uno de ellos, la internación en la unidad de cuidados intensivs neonatales tuvo correlación con la duración de la segunda etapa del parto, la que de por sí no es estrictamente una morbilidad verdadera. Asimismo, cuando se consideró un conjunto de resultados neonatales graves se comprobó una asociación significativa con la duración de la segunda etapa, pero el componente internación en cuidados intensivos neonatales siguió correspondiendo al 62% de ese resultado ompuesto. Al considerar el tipo de parto, solo se halló un resultado neonatal adverso; la lesión del plexo braquial durante el parto se correlacionó con la duración de la segunda etapa mientras que el riesgo absoluto de este resultado fue bajo (3/1.000).
En un estudio de 4.403 mujeres nulíparas Cohen fue el primero en observar que, aunque ciertas morbilidades maternas (específicamente la hemorragia posparto y la fiebre) aumentaron cuando se prolongó la segunda etapa del parto, ni el puntaje de Apgar ni la muerte perinatal se relacionaron con la duración de la segunda etapa. Saunders et al arribaron a una conclusión similar en su estudio retrospectivo de una base regional de datos obstétricos. De 25.069 partos a término, la infección materna y la hemorragia posparto se correlacionaron con la duración de la segunda etapa, no así la condición del recién nacido (como se refleja en los bajos puntajes de Apgar o el porcentaje de internación en una sala de cuidados especiales). Presumiblemente, debido a la poca cantidad relativa de mujeres de esta cohorte en las que la segunda etapa duró más de 3 horas, las conclusiones estuvieron limitadas a las duraciones que no superaron ese umbral.
Menticoglou et al. ampliaron el trabajo de Cohen y Saunders et al. informacron que de 6.041 mujeres nulíparas, el 11% tuvo una duración de la segunda etapa del parto mayor a 3 horas en y el 3%, de 5 horas. NO hallaron ninguna relación en su cohorte entre la duración de la segunda etapa mayor de 3 horas y un puntaje de Apgar bajo, convulsiones neonatales o ingreso a la unidad de cuidado intensivo neonatal. Por otra parte, solo 1 de cada 4 mujeres que con una segunda etapa de parto de 4 horas tuvo un parto vaginal en la hora siguiente.
Ianni y col. informó que la duración de de la segunda etapa fue de 4 horas en el 4% de 1.457 mujeres, y que la duración no guardó relación con el resultado neonatal. Su grupo observó que mayor tasa de laceraciones perineales de tercer grado coincidiendo con una prolongación de la segunda etapa. Por ejemplo, cuando la segunda etapa fue de 2 horas, la tasa de rasgados fue del 3%, mientras que cuando la segunda etapa duró 3-4 horas la tasa fue del 11%. Más recientemente, Myles y Santolaya y Cheng y col han reportado resultados maternos y neonatales similares, en relación con la duración de la segunda etapa. Por lo tanto, dicen los autores, nuestro estudio es coherente con los hallazgos anteriores. Los puntos fuertes de los datos presentados son que fueron acumulados de forma prospectiva, reflejan los patrones de la práctica y corresponden a 14 centros asistenciales, como así que para la investigación fueron recogidos por las enfermeras que estuvieron presentes durante la segunda etapa del trabajo de parto y el parto. Una debilidad del estudio mencionada por los autores es que los datos incluyen el hecho de que el manejo del parto en la segunda etapa no estaba estandarizada, lo que limita un tanto el valor de las consecuencias causales de los datos. Las complicaciones observadas en asociación con la duración de la segunda etapa no pueden atribuirse a la duración por sí misma, o al menos a la duración sola. Del mismo modo, el diseño del estudio no permite a los autores afirmar que las complicaciones no hubieran aparecido si la duración de la segunda etapa hubiese sido más corta. Otra debilidad potencial es que, incluso con un tamaño de muestra de 4.000 mujeres, el poder estadístico para detectar el aumento del riesgo de varias complicaciones en asociación con la duración de la segunda etapa fue bajo. Por último, debido a que el 95% de las mujeres de la cohorte del estudio recibió analgesia epidural, los resultados no se deben generalizar a las mujeres que cursan el parto sin dicha analgesia.
Aunque no se ha recogido información, la información sobre la distocia de hombros surge de analizar la frecuencia y su asociación más significativa con la lesión del plexo braquial. Mediante el análisis de regresión logística, cada hora adicional a la segunda etapa del parto aumentó significativamente el riesgo de esa lesión en un 80%. Los autores advierten, sin embargo, que la estimación de este riesgo se basa en el solo en la observación de 11 casos, por lo tanto, el intervalo de confianza del 95% es amplio y coherente con un aumento del riesgo de tan sólo el 10% o tan grande como del 80%. Por otra parte, en sólo 2 de los 11 casos la duración de la segunda etapa fue de 3 horas y en solo 4 casos el peso al nacer fue por lo menos de 4.000 g. Por último, no se hizo el seguimiento de los recién nacidos más allá del parto, los que es importante, porque casi el 90% de las lesiones del plexo braquial se resuelve en forma espontánea y sin secuelas. Así, las implicancias clínicas de esta asociación no están claras. En los bebés nacidos por vía vaginal, el riesgo de lesión del plexo braquial se incrementa con el mayor peso al nacer. Sin embargo, son dos las razones por las que no se hizo el ajuste por el peso al nacer, una estadística y la otra conceptual. Primero, debido a la poca frecuencia de lesión del plexo braquial el ajuste estadístico es poco confiable. En segundo lugar, el peso al nacer solo puede estimarse antes del parto, la incorporación de dichas estimaciones en las estrategias de gestión clínica no es generalmente tenida en cuenta, especialmente si, como en este estudio, la mayor parte de lesiones del plexo braquial ocurrieron en bebés con pesos al nacimiento de 4.000 gramos. Estos datos, dicen los autores, deben ayudar en el asesoramiento y el manejo de la segunda etapa del trabajo de parto. Apoyan a eso que el extender la duración de la segunda etapa del trabajo permite que algunas mujeres alcancen a tener el bebé por parto vaginal con éxito, incluso las pocas mujeres cuya segunda etapa haya durado 5 horas. Estos partos vaginales, sin embargo, tienen un costo que incluye un mayor índice de trauma perineal significativo, de morbosidad infecciosa y de atonía uterina. Algunas mujeres y sus médicos encuentran aceptables estos intentos estos de evitar el parto por cesárea, pero otros no. La única desventaja para el feto después de una segunda etapa del parto más prolongada es un índice de admisión en la Unidad Cuidados Intensivos neonatal más elevado cuando se realiza el ajuste por el tipo de parto, el riesgo de lesión del plexo braquial es mayor pero el riesgo absoluto sigue siendo bajo. Una vez más, d de acuerdo a cómo se perciben y a cómo se actúa para evitarlos es probable que la estadística varíe fundamentalmente.
Conclusión
La segunda etapa del trabajo de parto no debe necesariamente ser terminada solamente por su duración.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
Referencias
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