sábado, 6 de febrero de 2010

El abordaje de la epilepsia, en plena evolución


Jordi Rumià, Mar Carreño y Oriol Vernet

Diariomedico.com
ESPAÑA
ES LA MÁS FRECUENTE TRAS LAS CEFALEAS
El abordaje de la epilepsia, en plena evolución

El diagnóstico y tratamiento de la epilepsia ha cambiado mucho en los últimos años. El desarrollo de las nuevas herramientas de diagnóstico por la imagen ha favorecido el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, que ofrecen cada vez mejores resultados y que permiten tratar a pacientes que hace unos años se hubieran considerado incurables. Los quince años de experiencia de la Unidad de Epilepsia del Hospital Clínico de Barcelona, la primera de España, la sitúan como unidad de referencia para Cataluña y otras comunidades que carecen de unidades.


Karla Islas Pieck. Barcelona - Viernes, 5 de Febrero de 2010 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. Las nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas han mejorado de manera considerable el pronóstico de la epilepsia
2. Las epilepsias farmacorresistentes son las más complejas de tratar, sobre todo aquellos casos en los que la resonancia magnética es normal
3. La RM funcional con registro EEG simultáneo permite estudiar los cambios en el flujo sanguíneo asociados a las crisis epilépticas
4. Aún existen muchos pacientes curables en otros centros que no llegan a ser valorados en las unidades especializadas, según los especialistas

La epilepsia es la enfermedad neurológica más frecuente después de las cefaleas. Se estima que en España hay unas 400.000 personas afectadas por esta patología que, a pesar de los grandes avances para su diagnóstico y tratamiento, sigue estando rodeada de desconocimiento y un cierto estigma social, tal como lo ha comentado Mar Carreño, directora de la Unidad de Epilepsia del Hospital Clínico de Barcelona.

Según los datos que constan en la literatura científica, cerca del 75 por ciento de los pacientes epilépticos responden bien al tratamiento farmacológico con un control y seguimiento adecuados, mientras que en uno de cada cuatro del total de diagnosticados no es posible controlar las crisis únicamente con medicamentos.


Avances médicos
Una de las principales limitaciones de los antiepilépticos clásicos son los efectos secundarios, pero los avances en la investigación en este campo en los últimos años han permitido que hoy existan en el mercado nuevas moléculas con un grado más alto de seguridad, tolerancia a largo plazo, así como un menor índice de reacciones adversas asociadas a su consumo. También se han delineado mejor los perfiles más adecuados para cada tipo de fármaco, lo que ha contribuido a la mejora de los resultados clínicos en general.

Además, en los últimos años se han desarrollado diversas herramientas diagnósticas y terapéuticas que han mejorado de manera considerable el pronóstico de estos pacientes, especialmente de aquéllos que hasta hace unos pocos años se solían etiquetar de "incurables" y que ahora se consideran potenciales candidatos a otras alternativas terapéuticas, como la cirugía o la estimulación cerebral profunda, que está en fase experimental. Se calcula que entre un 5 y un 10 por ciento del total de casos son operables.

Jordi Rumià, responsable de neurocirugía funcional del Hospital Clínico de Barcelona, ha comentado a Diario Médico que los pacientes que sufren epilepsia farmacorresistente, especialmente aquéllos en los que no se aprecian alteraciones mediante las pruebas de resonancia magnética estructural, representan los casos más complejos de tratar. Una de las alternativas actuales para valorar mejor este tipo de casos es la monitorización en vídeo de los electroencefalogramas (EEG), que se realiza en los centros especializados, como la Unidad de Epilepsia del Clínico de Barcelona.

El neurocirujano ha indicado que las técnicas de neuroimagen funcional están revolucionando el abordaje de esta patología, ya que son de gran utilidad para establecer el foco de las crisis epilépticas, incluso en aquellos pacientes en los que las imágenes obtenidas por resonancia magnética salen normales.

La incorporación de la tomografía por emisión de positrones (PET), la tomografía computarizada por emisión de fotones individuales (Spect) y la combinación de PET con tomografía computarizada (TC), así como la resonancia magnética cerebral de alta resolución han abierto muchas posibilidades en este campo.

Además, estas herramientas han permitido mejorar el diagnóstico de los enfermos, ya que anteriormente se partía de la información clínica y existía el riesgo de confusión con otros trastornos como síncope o crisis psicógenas.

Una de las técnicas más novedosas para el abordaje de esta enfermedad es la resonancia magnética funcional con registro EEG simultáneo, que permite estudiar los cambios en el flujo sanguíneo asociados a las descargas y las crisis epilépticas.

Actualmente, el equipo de la Unidad de Epilepsia del Clínico de Barcelona está comparando la precisión que ofrece esta técnica para detectar el foco de las crisis respecto a los resultados del EEG invasivo.

Antonio Donaire, coordinador del trabajo de investigación sobre resonancia funcional en este centro catalán, ha indicado que los resultados que se han obtenido hasta ahora con esta tecnología son esperanzadores, ya que se corrobora que la zona que muestra los cambios observados por medio de la resonancia magnética corresponde con la zona de inicio de las crisis que se puede detectar por medio de métodos invasivos como el EGG.

Si se confirman los resultados de estos primeros trabajos, la técnica podría consolidarse como la primera opción para valorar a estos pacientes y poder determinar la zona afectada.

Esto permitirá en el futuro poder prescindir de las técnicas invasivas para detectar con mayor precisión el lugar en el que se ha de practicar la cirugía, minimizando los daños colaterales que se realizan durante la intervención.

Unidades especializadas
La interpretación de todas las pruebas médicas, junto con el registro de EEG, requiere del trabajo integrado de un equipo multidisciplinar en el que participan neurólogos, neurocirujanos, neurorradiólogos, neuropsicólogos, psiquiatras, neuroanestesiólogos, así como especialistas en medicina nuclear y enfermería, todos ellos especializados en el manejo de la epilepsia.

La Unidad de Epilepsia del Clínico de Barcelona, que nació hace 15 años, es el centro de referencia en Cataluña y otras comunidades que carecen de unidades especializadas, aunque la derivación de pacientes no siempre fluye como debería, según Carreño y Rumià.

Han comentado a Diario Médico que, por desgracia, aún se dan algunos casos complejos que se quedan sin tratamiento, ya que no llegan a los centros en los que se les puede hacer una exploración más completa para valorar la indicación o no de la alternativa quirúrgica.

Han señalado que existen pacientes en otros hospitales que son candidatos a la cirugía o, como mínimo, a ser valorados a fondo, pero que no llegan a las unidades de referencia y se quedan sin tratar.

"El sistema falla en algún punto, porque aún recibimos pacientes de 60 ó 70 años de edad, que llevan más de 50 años de evolución de la enfermedad y que son curables".

Comparación de técnicas
Antonio Donaire, responsable del trabajo de investigación con estas técnicas en la Unidad de Epilepsia del Hospital Clínico de Barcelona, ha explicado que, en los pacientes seleccionados, los cambios apreciados por la fMRI podría representar un método útil para investigar la evolución temporal de la actividad del cerebro durante los ataques epilépticos, ya que permite obtener imágenes de las estructuras cerebrales implicadas en la generación y propagación de las crisis. En este estudio, la inyección de radioisótopos se llevó a cabo hasta 40 segundos después del registro del inicio de la crisis en el electroencefalograma (EEG). La confirmación de estos resultados en nuevos trabajos de investigación ayudará a realizar pruebas menos invasivas a los pacientes para detectar el foco de las crisis y poder planificar las intervenciones quirúrgicas, minimizando los riesgos asociados a la intervención de valoración. Además, este cambio también reduciría los costes asociados a esta alternativa terapéutica.

Una unidad de excelencia
La Unidad de Epilepsia del Hospital Clínico de Barcelona, que nació hace quince años, es centro de referencia para epilepsia refractaria y cirugía de la epilepsia no sólo en Cataluña, sino también en otras comunidades autónomas que no cuentan con centros especializados. En total, desde el año 2005 se han realizado más de 300 intervenciones quirúrgicas en adultos y 20 en pacientes pediátricos, en colaboración con el Hospital San Juan de Dios, de Barcelona. En dicho periodo, este equipo multidisciplinar ha realizado el seguimiento de más de 2.000 casos, de los cuales más de mil se han estudiado a fondo con las diversas herramientas de diagnóstico por la imagen, como los electrodos intracraneales. Jordi Rumià, responsable de neurocirugía funcional del Hospital Clínico de Barcelona, ha explicado que se están desarrollando técnicas alternativas para aquellos pacientes que no se pueden intervenir quirúrgicamente, como la estimulación del nervio vago y, próximamente, la estimulación cerebral profunda.

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