Dolores Valverde, jefe de Rehabilitación; Julia Álvarez, jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición Clínica, y Teresa Rivera, jefe de Servicio de ORL, del Hospital Príncipe de Asturias, de Madrid.
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ESPAÑA
LA COORDINACIÓN DE EXPERTOS MEJORA LA SEGURIDAD
El tratamiento integral de la disfagia reduce su morbimortalidad asociada
La adecuada coordinación entre los profesionales que detectan pacientes con disfagia orofaríngea constituye el mejor de los tratamientos para reducir la morbimortalidad que puede acompañar a esta alteración. Más aún teniendo en cuenta que la mayoría de los afectados son mayores de 65 años y que padecen enfermedades asociadas.
Raquel Serrano - Viernes, 12 de Febrero de 2010 - Actualizado a las 00:00h.
llaves conceptuales:
1. No se debe mantener la sospecha diagnóstica. Es necesario establecer un despistaje y aplicar terapias que mejoren la calidad de vida del paciente
2. Las experiencias positivas sugieren que el manejo integral también debería extenderse a los pacientes ambulantes con disfagia
3. La evaluación nutricional y los distintos soportes de rehabilitación mejoran parámetros clínicos que juegan un papel en la evolución del enfermo
Se estima que el 15 por ciento de los mayores de 65 años sufren algún grado de disfagia orofaríngea, cifra que aumenta hasta el 40 por ciento cuando estos mayores están institucionalizados. Condiciona alteraciones en la seguridad, ya que los pacientes pueden presentar neumonías por aspiración, que en el 50 por ciento de los casos pueden ser mortales, así como alteraciones en la eficacia que condicionan diferentes grados de desnutrición y de cuadros de deshidratación.
La desnutrición es una condición clínica que deteriora al paciente en su situación basal jugando un papel clave en su morbimortalidad. "Muchos enfermos con esta dificultad para tragar están tratados de su patología de base por distintos especialistas médicos que, junto a la familia o cuidadores, son los primeros en detectar el problema.
Pero no podemos quedarnos en la sospecha diagnóstica. Es imprescindible hacer un despistaje, con técnicas ad hoc, a pie de cama o en consulta externa y establecer los tratamientos de rehabilitación y nutricionales adecuados para mejorar la calidad de vida del paciente", ha indicado a DM Julia Álvarez, jefe de Sección del Servicio de Endocrinología y Nutrición Clínia del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, en Alcalá de Henares, Madrid, que lleva a cabo el tratamiento multidisciplinar de los pacientes con esta alteración.
En la realización del despistaje, del diagnóstico y su tratamiento intervienen distintos profesionales: enfermeras, logopedas, ORL, endocrinólogos y nutricionistas y especialistas en digestivo y rehabilitación, fundamentalmente, aunque la integración interdisciplinar entre servicios proveedores de pacientes -Medicina Interna o Neurología- es imprescindible.
Modelo integrador
Según Álvarez, el modelo multidisciplinar de la disfagia permite una atención integral, lo que, según su experiencia, es un hecho muy positivo. La Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Príncipe de Asturias funciona como un servicio intermedio.
"Hace un año hicimos un estudio para evaluar cuántas de las solicitudes de implantación de sonda nasogástrica para alimentación, en pacientes con clínica de atragantamientos, habían sido necesarias después de nuestra evaluación protocolizada de ellos.
De cien solicitudes que atendimos sólo ocho precisaron la utilización de sonda nasogástrica para alimentación, seis de ellos por razones de seguridad, por riesgo de broncoaspiración, y dos de ellos por razones de eficacia, ya que con la alimentación oral con textura modificada los pacientes no eran capaces de cubrir adecuadamente sus requerimientos calórico-proteicos".
Ampliar la atención
A su juicio, estos datos apoyan la necesidad de ampliar la cartera de servicios para poder atender también a los pacientes ambulantes, en una futura Unidad Funcional de Disfagia, ya que "la decisión de una forma u otra de alimentación (natural o artificial por sonda nasogástrica) tiene un coste sociosanitario diferente, así como implicaciones en la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores".
La mayoría de los centros hospitalarios cuentan con equipos de profesionales que abordan el tema de la disfagia con mayor o menor implicación, en algunos casos trabajando de forma integrada distintos servicios. Según los datos de Álvarez, hay centros de referencia para la realización de técnicas diagnósticas, como el que dirige Raimundo Gutiérrez, de ORL de la Fundación Jiménez Díaz, en Madrid, o para el diagnóstico y tratamiento integral la Unidad de Disfagia del Hospital de Mataró, en Barcelona, del profesor Pere Clavé, "son algunos de los ejemplos pioneros y que con sus experiencias nos han marcado el camino en esta andadura".
El equipo del Príncipe de Asturias acude a la demanda de los facultativos, de los servicios médicos o quirúrgicos, para valorar a los pacientes en los que se sospecha disfagia orofaringea. Después se efectúa una evaluación nutricional completa y una valoración de la disfagia mediante test clínicos y prueba de volumen-viscosidad a pie de cama.
Población diana
"Con el diagnóstico final se establecen dos grandes líneas de tratamiento, si es posible. Primero se adecua la alimentación del paciente modificando la textura de los alimentos que se le ofrecen o, en su defecto, se inicia soporte nutricional especializado con nutrición enteral por sonda nasogástrica, si existiese riesgo de alteración de la seguridad o la eficacia".
Paralelamente, se establece contacto con Rehabilitación para que, en todos los casos posibles, se beneficien de la intervención de logopedas, terapeutas ocupacionales y médicos rehabilitadores. Los profesionales consideran que la aproximación al estudio de este síntoma precisa el conocimiento anatómico y de las peculiaridades de un colectivo como es la población mayor y el anciano frágil. El diagnóstico, con técnicas sencillas a pie de cama o en casos complejos con más sofisticadas, y el desarrollo integral de terapias nutricionales y rehabilitadoras "mejoran la eficacia y la seguridad de la deglución, lo que reduce comorbilidades".
UN AMPLIO ABANICO DE AFECTACIÓN
La disfagia orofaríngea es un síntoma muy común en servicios hospitalarios, más frecuente de lo que podría parecer aparentemente, sobre todo cuando se incluyen aquellos casos considerados como disfagia silente, por haber pasado desapercibidos por el paciente o cuidadores. Algunos estudios indican que el 47 por ciento de los que han sufrido accidentes cerebrovasculares (ACV), isquémicos o hemorrágicos, padecen disfagia en algún momento de su enfermedad. Si se hacen técnicas sofisticadas diagnósticas estos valores se sitúan cerca del 80 por ciento en los primeros momentos del ACV. Los pacientes con daño cerebral traumático presentan disfagia hasta en un 25 por ciento de los casos. En Parkinson la prevalencia se sitúa en el 52 por ciento, y en esclerosis múltiple y lateral amiotrófica en el 60 por ciento. No hay que olvidar las demencias, entre las que destaca el Alzheimer, con un 25 por ciento de casos de disfagia, cifra que aumenta con el avance de la enfermedad siendo un síntoma de empeoramiento.
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