Emergencias
Atención de urgencias pediátricas Sistemas de clasificación para la atención
Ana María Calvache Gaviria, MD, Febrero 2010
Para atender la demanda en los servicios de urgencias de acuerdo con la gravedad de la patología y la necesidad de atención que requiere el paciente, las instituciones prestadoras de salud han implementado el proceso de triage, el cual utiliza un sistema de clasificación por el motivo de consulta, que prioriza la prontitud de atención y el inicio de tratamientos oportunos, e impacta de manera favorable la evolución de la enfermedad.
El triage es un proceso de valoración clínica, que ayuda a clasificar a los pacientes en función de su gravedad antes de recibir una valoración diagnóstica y terapéutica completa. Debe hacerlo, en un tiempo corto y de forma rápida y efectiva, una enfermera o un médico, para direccionar al paciente a las salas de observación o consultorios, donde los médicos lo atienden de acuerdo con la prioridad definida en la primera evaluación.
En Latinoamérica, el triage se ha implementado como un sistema de clasificación de prioridad para la atención en urgencias pediátricas, con el fin de disminuir la morbimortalidad al mejorar la oportunidad de la atención. Además, estos sistemas buscan optimizar el uso de los recursos de la institución, definir el lugar en que el paciente va a ser atendido según la capacidad técnica o iniciar de inmediato los trámites de remisión, para la atención en una institución de nivel superior. Otro de sus objetivos es disminuir la ansiedad con la que llegan el paciente y los acompañantes, al informar el nivel de urgencia en el que ha sido clasificado y el tiempo aproximado que tendrán que esperar para ser atendidos.
Foto: Ana María Calvache Gaviria, MD.
El triage, considera la clasificación de la urgencia y sirve como instrumento para valorar la calidad de la atención y los recursos disponibles. Los tiempos de espera son los ideales recomendados, pero no los estándares, y dependen del número de pacientes que ingresen al servicio de urgencias.
Entre los diferentes sistemas de clasificación empleados se encuentran el Manchester Triage System (MTS), el Paediatric Canadian Triage and Acuity Score (paedCTAS) y el Australasian Triage Scale (ATS). Algunos de ellos han sido modificados para la atención del paciente pediátrico. El MTS se ha seleccionado en un número importante de instituciones pediátricas, entre otros motivos porque clasifica el dolor dependiendo de su intensidad, como factor diferencial en la atención de la urgencia.
En general, estos sistemas incluyen escalas de tres a cinco niveles de gravedad. Las de cinco niveles son confiables y de mayor validez, aunque para algunos sea difícil la diferenciación entre los niveles cuatro y cinco. En la mayoría de las instituciones se han implementado escalas que contienen cuatro niveles en la urgencia y un nivel adicional, que se refiere a atención brindada por consulta externa.
Ejemplo de clasificación según el nivel de gravedad en niños:
Nivel
Gravedad
NIVEL / GRAVEDAD
I
Resucitación, con inminencia de muerte.
Deben ser atendidos de inmediato.
Paro cardiorrespiratorio
Patología respiratoria
Obstrucción de vías respiratoria altas
Obstrucción de vías respiratorias bajas
Inminencia de falla respiratoria
Apneas
Alteración de la conciencia o coma
Convulsión o estatus convulsivo
Accidentes graves
Traumatismos graves
Reacción anafiláctica
Ahogamiento
Quemadura eléctrica
Quemaduras mayores del 25% de la superficie corporal quemada o con compromiso de la vía aérea
NIVEL / GRAVEDAD
II
Emergencias con riesgo vital inmediato, que dependen de la rapidez en la atención. Inestabilidad fisiológica o dolor intenso.
Deben ser atendidos en los primeros 30 minutos.
Síndrome febril en lactante menor de seis meses
Fiebre más petequias
Síndrome de dificultad para respirar
Disnea, polipnea, aumento del trabajo respiratorio, estridor laríngeo
Alteraciones del nivel de conciencia, confusión, estupor, obnubilación, agitación
Alteraciones hemodinámicas, pulso débil, alteración de la tensión arterial
Sangrado severo
Trauma craneoencefálico moderado
Dolor abdominal con alteración sistémica
Trauma torácico y abdominal
Vomito y/o diarrea con signos de deshidratación
Reacción alérgica/urticaria
Sospecha de diabetes mellitus tipo I
Intoxicación medicamentosa
NIVEL / GRAVEDAD
III
Estabilidad fisiológica.
Requerirán varios estudios para el diagnóstico.
Deben ser atendidos en las primeras tres horas.
Menor de un mes
Dolor tolerable
Cuadro respiratorio agudo sin signos de dificultad respiratoria
Vómito/diarrea sin signos de deshidratación
Fiebre sin compromiso sistémico
Enfermedad crónica no complicada
Síncope
Sospecha de infección urinaria en pacientes entre seis y doce meses
NIVEL / GRAVEDAD
IV
Situaciones menos urgentes. Pueden ser valorados médicamente en el transcurso del día.
No grave
Fiebre moderada o de corta evolución, con buen estado general
Posible alta directa
NIVEL / GRAVEDAD
V
No hay situación que comprometa la vida. Pueden ser atendidos en la consulta externa.
Es deseable que el sistema de clasificación tenga en cuenta la intensidad del dolor al definir la prioridad con que el niño debe ser atendido. Este síntoma es una urgencia, en especial cuando se trata de niños, pues ellos expresan su intensidad de una manera más objetiva que los adultos. Además, un niño con dolor viene acompañado por padres con un alto grado de ansiedad.
Para evaluar el dolor se puede emplear la escala Amiel Tison, que mide la severidad del dolor en los lactantes y la escala visual análoga (EVA) en los niños mayores de cuatro años. En la MTS el dolor severo se clasifica, en general, en el nivel 2 de urgencia, mientras que el moderado agudo en el nivel 3 ó 4, dependiendo de la escala de valoración utilizada.
Sea cual sea el sistema de clasificación que se desee implementar en el triage, este debe haber sido acordado por los directos responsables de su aplicación, de tal forma que sea aceptado, validado y reproducible; es decir, que los diferentes profesionales coincidan en la clasificación de un caso en el mismo nivel de urgencia. De igual forma, es conveniente contar con una clasificación clara por patologías o síntomas, que sea conocida y aplicada por todos los profesionales.
Los niños no son adultos pequeños, por lo que el personal encargado del triage pediátrico debe tener presente que los rangos de normalidad de los signos vitales varían según la edad y con las diferentes etapas del desarrollo.
El triage es un proceso continuo, en el que se debe revaluar el nivel de prioridad inicialmente asignado, ya que pueden existir variaciones durante la espera que impliquen agravamiento de las condiciones, comparadas con las registradas al ingreso, y el niño deba ser reasignado en un nivel de mayor prioridad. Ante cualquier duda o situación de gravedad confusa se debe elegir el nivel de mayor complejidad, para así evitar errores en la atención del niño.
Finalmente, ante la existencia de un gran número de sistemas de clasificación en el proceso de triage de urgencias, para los pacientes pediátricos se recomienda que la institución seleccione el que contenga los niveles más exigentes, para mejorar la oportunidad de la atención e impactar de manera positiva los tratamientos instaurados, además de optimizar el uso de los recursos al clasificar de manera adecuada al paciente y brindar el nivel de atención requerido.
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Acerca del autor
Ana María Calvache Gaviria, MD,
Médica Pedíatra, Fundación Salud Bosque. Docente de Pediatría, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.
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