25 MAY 10 | La lucha contra la Resistencia a los fármacos en tiempos difíciles
Carga global de la Tuberculosis
El peligro de la tuberculosis multirresistente no podía haber llegado en un peor momento—en medio de las peores condiciones económicas del siglo.
Dres. Peter R. Donald, Paul D. van Helden
NEJM 360(23):2393-2395. 4 junio 2009
Según el 13º informe anual de la OMS sobre la tuberculosis (TBC), publicado en el Día Mundial de la Tuberculosis, el 24 de marzo de 2009 – se calcula que en 2007 hubo 9.27 millones de casos nuevos de TBC en todo el mundo. Aunque esta cifra representa un aumento de 9,24 millones de euros en 2006, la población mundial ha crecido también por lo que, para dimensionar el problema, es más útil guiarse por el número de casos por habitante. La cifra llegó a su punto máximo en 2004, 142/100.000 habitantes y cayó a 139/100.000 en 2007. Se estima que 1,32 millones de personas no infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) murieron de tuberculosis en 2007, como así 456.000 personas con positividad para el VIH. Las tasas de prevalencia y mortalidad parecen haber caído en las seis regiones de la OMS. Por lo tanto, es probable que las Américas, la región oriental del Mediterráneo y el sudeste asiático puedan cumplir con las Metas de Desarrollo del Milenio establecidas en relación con la Stop TB Partnership y la Asamblea Mundial de la Salud, es decir, reducir a la mitad la TBC y la prevalencia de muerte por TBC entre 1990 y 2015. Es probable que dicho objetivo no pueda ser cumplido en ciertas regiones de África y Europa. Sin embargo, las nuevas estadísticas, ¿permitirían decir que por fin le toca el turno a la TBC y dar motivos para tener un optimismo cauteloso?
Algunos de los 22 países con una carga elevada de TBC dan cuenta del 80% de la carga de TBC global. En 2007, los países con mayor prevalencia eran India (2 millones de casos), China (1,3 millones), Indonesia (530.000), Nigeria (460.000) y, Sudáfrica (460.000). De 1,37 millones de casos de personas VIH positivos, el 79% eran de Africa y el 11% del Sudeste Asiático. Inquieta saber que en 2007 hubo unos 500.000 casos de TBC multirresistente a los fármacos (MRF) (incluyendo 289.000 casos nuevos), de los cuales, 131,000 eran de India, 112.000 de China, 43.000 de Rusia, 16.000 de Sudáfrica y 15.000 de Bangladesh. Hacia fines de 2008, 55 países habían notificado casos de TBC con una MRF muy extendida (MRFE), siendo éstas son las razones de un problema considerable que pone en evidencia el peligro potencial proveniente de la incapacidad de los médicos y el sistema de salud de tratar la TBC, tanto en forma individual como en el contexto de un programa terapéutico.
A principios de abril, en Beijing, un encuentro de ministros de países con una gran carga de TBC MRF o MRFE estimaron que para alcanzar el objetivo del Plan Global para Detener la TBC (Global Plan to Stop TB), será necesario que entre 2009 y 2015 se realice el tratamiento de 1,4 millones de `pacientes con TBC MRF y TBC MRFE en 27 países con la carga más elevada. El costo del diagnóstico y tratamiento de esos casos se calculó en 16.9 mil millones de pesos con un aumento del costo anual de 700 millones en 2009 y 4.4 mil millones para el 2015, lo que significa 61 veces mayor que el dato disponible de 2009. En las regiones de mayor carga, la proporción de casos de TBC puede oscilar entre 1 y 14% o más. De estos casos, la proporción de MRFE puede llegar al 21%.
Aun en Estados Unidos, donde el número de casos MRF parece estar declinando, el número de casos MRFE tiene tendencia a crecer. Aunque los países de Europa del Este, la anterior Unión Soviética y China tienen un gran número de casos de MRF, los datos actuales muestran que el África subsahariana tiene una proporción relativamente baja de casos resistentes a los fármacos. Sin embargo, la incidencia de casos de resistencia primaria indica que esas zonas pueden tener las tasas más elevadas del mundo de TBC MFE transmitida. Por otra parte, se sabe que la reinfección y las infecciones múltiples son comunes en las zonas de incidencia elevada y por lo tanto que muchos de los casos denominados recurrentes podrían ser el resultado de una infección nueva que debería agregarse a los casos primarios, para así obtener una visión verdadera del aumento de la TBC MRF y MRFE transmitida.
La TBC es una enfermedad de la pobreza y es de esperar que en muchas zonas relativamente saludables su incidencia disminuya, pero existen otras zonas del globo donde los sistemas de salud son defectuosos o sobrecargados y no pueden manejar el problema debido a la falta de fondos y personal o a políticas disfuncionales, lo cual conduce a una pobre implementación del tratamiento bajo observación directa (DOTS, siglas provenientes del inglés) y exacerba el problema de la TBC. La resistencia a cualquier agente surge rápidamente si se aplica una monoterapia abierta o encubierta o existe incumplimiento del tratamiento. En condiciones menos ideales, la monorresistencia a la isoniacida también emerge con rapidez.
En ausencia de isoniacida, el agente bactericida más potente, aumenta el riesgo de resistencia a la rifampicina, el fármaco que le sigue en potencia terapéutica dado que ni la pirazinamida ni el etambutol. (no la estreptomicina) son particularmente efectivos para prevenir la resistencia como fármacos asociados. Una vez que la TBC MRF se ha desarrollado, poco se puede hacer para detener la adquisición rápida de resistencia a los otros agentes y la progresión a la tuberculosis pre MRFE y MFRE es solo cuestión de tiempo. Dado que este proceso tiene lugar en algunos meses o años, los pacientes continúan infecciosos y no sorprende que ocurra la transmisión de TBC MRF o MFRE, en particular en comunidades con una incidencia elevada de infección por VIH. Desde que se sabe que muchas de las infecciones TBC en los países de incidencia elevada han sido transmitidas recientemente, la imposibilidad de detener la TBC MRF y MRFE también refleja la incapacidad de diagnosticar el problema con suficiente rapidez como para evitar la transmisión durante el período que se continúa prescribiendo un régimen estándar inefectivo.
El tratamiento personalizado podría optimizar el tratamiento polimedicamentoso y limitar la posterior adquisición de resistencia. Sin embargo, en vista de los pocos recursos que hay para testificar y tomar decisiones, los autores expresan que hubo la necesidad de adoptar un enfoque estandarizado, que también contribuye con más fracasos terapéuticos en la TBC MRF. De acuerdo con los protocolos estandarizados, la reinfección es tratada como un “recaída” y se agregan fármacos al régimen solo para brindar a la bacteria nuevas oportunidades de desarrollar una resistencia adicional.
Reconociendo la urgencia de este problema, la Stop TB Partnership ha definido como uno de sus mayores objetivos mejorar los servicios y la técnica de los laboratorios y entrenar personal que permita la introducción de nuevas pruebas diagnósticas para la TBV MRF. El peligro de la TBC MRF y MRFE no podía haber llegado en un peor momento—en el medio de las peores condiciones económicas del siglo. En teoría, el costo del tratamiento de los casos de MRF y MRFE en los países en desarrollo puede exceder mucho sus presupuestos para la salud, debiendo requerir la ayuda del Fondo Mundial para la lucha contra el Sida , la TBC y la Malaria o de otras fuentes para enfrentar el problema. Una buena noticia es que la Stop TB Partnership ha establecido la Global Laboratory Initiative para promover la disponibilidad de nuevas herramientas diagnósticas en los países con una carga elevada de MRF, ayudar a países específicos y promover la disponibilidad de nuevos instrumentos de diagnóstico para los países con una carga elevada de MRF, específicas para cada país. La financiación estaría disponible a través del Fondo Mundial y de UNITAID (un servicio internacional para la compra de medicamentos contra el VIH-SIDA, el paludismo y la tuberculosis). En la actualidad, están en vías de desarrollo agentes antituberculosos nuevos, muchos bajo la égida de la Alianza Mundial para el Desarrollo de Medicamentos contra la Tuberculosis y ya hay algunos que están en la fase de evaluación clínica. Sin embargo, se debe reconocer que el desarrollo de un agente antituberculoso nuevo requiere un proceso largo y costoso; si esos agentes son distribuidos en lugares con servicios de salud disfuncionales, donde probablemente la necesidad sea mayor, el desarrollo de resistencia podría empeorar el panorama en una década. Un DOTS autosupervisado no es un DOTS, y si los sistemas de salud siguen siendo disfuncionales, cualquier fármaco nuevo seguirá el mismo camino hacia la resistencia que el que recorren los fármacos actualmente utilizados.
El embate de la TBC se ha invertido pero para mantener el impulso se necesitará ayuda financiera y compromiso político para poder ir más allá de la capacidad de muchas comunidades en la lucha contra esa enfermedad.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.
Referencias
1.Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009 (Publication no. WHO/HTM/TB/2009.411.). Geneva: World Health Organization, 2009.
2.Zager EM, McNerney R. Multidrug-resistant tuberculosis. BMC Infect Dis 2008;8:10.
3.Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs — worldwide, 2000–2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:301-5.
4.Millen SJ, Uys PW, Hargrove J, van Helden PD, Williams BG. The effect of diagnostic delays on the drop-out rate and the total delay to diagnosis of tuberculosis. PLoS ONE 2008;3(4):e1933.
5.van Helden PD, Donald PR, Victor TC, et al. Antimicrobial resistance in tuberculosis: an international perspective. Expert Rev Anti Infect Ther 2006;4:759-66.
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