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Complicación por vacunación
Osteomielitis esternal por bacilo de Calmette-Guérin
Usando el análisis de secuencias de ADN, los autores de este artículo identificaron a la vacunación con BCG como la etiología de este cuadro.

Dres. Lin WJ, Lu JJ, Chu CC, Chang TY, Wang CC.
Department of Pediatrics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan
Pediatr Infect Dis J. 2004 Aug;23(8):784-6.

ÍNDICE
Desarrollo
Discusión

Desarrollo
La vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) se usa internacionalmente para prevenir la tuberculosis, y tiene un buen perfil de seguridad. Varias complicaciones pueden ocurrir con el uso de esta vacuna, sin embargo, incluso la formación de abscesos, osteomielitis y linfadenitis regional o extraregional. La osteomielitis por BCG se ha informado a menudo en Europa pero raramente en otra parte. Él la mayoría normalmente involucra la metafisis de un hueso largo y raramente se localiza en el esternón. La osteomielitis esternal por micobacterias que se presenta con una masa paraesternal raramente se ha informado en la literatura médica. Los autores de este artículo informaron el caso de un lactante taiwanés de 4 meses de edad con simplemente tal rara presentación. Usando el análisis de secuencias de ADN, identificaron la etiología como una complicación precoz de la vacunación con BCG.

Informe del caso

Un lactante de 4-meses se ingresó al hospital de Taiwan con una historia de 2 meses de una masa paraesternal derecha con aumento progresivo de tamaño. No presentaba historia asociada de fiebre, trauma, sudoración nocturna o pérdida de peso. El niño había sido previamente inmunizado con la vacuna BCG (cepa Tokio 172) a los 3 días de edad. El paciente tenía una cicatriz de BCG con la piel intacta encima de la región deltoidea izquierda, y esto no había producido ninguna reacción inmediata obvia. No había historia de fiebre, infección o trauma y ningún familiar o historia de contacto con tuberculosis y/o infección por virus de la inmunodeficiencia humana. En el examen físico, el paciente se encontraba afebril y en buen estado general.

Una masa inmóvil, firme de ~3 centímetros de diámetro se localizaba a nivel de la cuarta y quinta uniones costoesternales, a ~0.5 centímetros del borde esternal derecho, sin evidencia de aumento de la sensibilidad o hiperemia. Los otros sistemas y todas las investigaciones del laboratorio eran normales. Ninguna historia de linfoadenopatías podía rescatarse y ningún ganglio linfático era palpable. Las imágenes radiográficas incluyeron una radiografía de tórax lateral que reveló el aumento de los tejidos blandos alrededor del esternón, y fue descubierto un cambio de la esclerótica por encima del tercio inferior del esternón.

La resonancia magnética torácica reveló una masa oval de 2.5 - × 2.3 - la × 1.4-centímetros con densidad del tejido blando localizada a la derecha del esternón. La corrosión leve del hueso cortical era mencionada. Aparte de esto, el tejido del parénquima pulmonar parecía normal. Se realizó una cirugía exploratoria, y era descripta una masa cística de 2 × 3 × 2 cm. conteniendo material amarillento espeso. La masa causó la destrucción parcial del esternón y se extendió retroesternalmente. Se realizó la excisión de dicha masa y el esternón cureteado y parcialmente resecado.

En el examen histopatológico, estaban presentes la inflamación granulomatosa crónica y necrosis caseosa, con una acumulación de células epitelioides y células gigantes de Langhans. La muestra era negativa para bacilos, aunque mediante el uso de amplificación del ácido nucleica se descubrió la presencia de mycobacterias. No se encontró ninguna evidencia de contacto del paciente y su familia con tuberculosis. y el diagnóstico de osteomielitis por BCG era confirmado mediante la reacción en cadena de la polimerasa por análisis de secuencias de ADN. El paciente se trató con isoniazida y rifampina durante 6 meses como un enfermo ambulatorio y se recuperó sin complicaciones.

Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.

Discusión
El diagnóstico diferencial de una masa en la pared torácica durante la infancia incluye: sarcoma de Ewing, condroblastoma, granuloma eosinófilico, osteoma osteoide, quiste óseo aneurismático linfoangioma, encondroma, hemangioma, hamartoma, fractura, el síndrome de Tietze y la osteomielitis. Dado que algunas de estas condiciones son malignas, una masa encontrada en la pared torácica en los niños generalmente se sujeta a una biopsia de la lesión para el establecimiento del diagnóstico. Una masa paraesternal resultante de una osteomielitis esternal por micobacterias es una lesión sumamente rara con, sólo unos casos previamente informados en los lactantes.

Para niños o lactantes con osteomielitis esternal por micobacterias, es importante identificar si la condición es el resultado de la infección primaria o como consecuencia de la vacunación con BCG, dado que las diferentes micobacterias hacen necesario un régimen diferente de tratamiento. Los estudios de patología son útiles para establecer el diagnóstico de infección por micobacterias; sin embargo, la diferenciación entre los varios tipos de infecciones micobacterianas es difícil. Aunque un cultivo positivo para el bacilo ácido-alcohol puede confirmar el diagnóstico, el crecimiento de micobacterias en los cultivos es bastante lento y no es fácil de estimular; un cultivo negativo necesariamente no es prueba de la ausencia de este tipo de infección.

De varios informes anteriores de osteomielitis por BCG que aparecía dentro del 1 año de la vacunación con BCG la presencia de una variedad de síntomas normalmente leves, la ausencia de cualquier contacto anterior del paciente con la tuberculosis y la presencia de los resultados histopatológicos típicos de infección por micobacterias incitó el diagnóstico de complicación por vacuna BCG. En 2000, Kato et al informaron a un lactantede 9meses de edad que desarrolló tuberculosis esternal subsecuente a la vacunación con BCG recibida a los 3 meses de edad, no desarrolló las lesiones pulmonares y quién no evidenció ninguna historia de contacto con tuberculosis. Los cultivos de lavados gástricos para Mycobacterium tuberculosis confirmaron la etiología.

En los recientes años, usando la PCR para el análisis de secuencias de ADN para el pnc A, uno puede distinguir rápidamente el Mycobacterium bovis del M. tuberculosis, permitiendo así la diferenciación entre la osteomielitis por BCG y la osteomielitis tuberculosa. En este caso, el análisis de secuencias de ADN para el pnc A sugirió infección relacionada a la BCG. Los autores creen que este caso es el primero en que el análisis de secuencias de ADN realizado para confirmar la relación entre la masa esternal asociada con osteomielitis esternal y la vacunación previa con BCG.

La osteomielitis neonatal primaria que es el resultado de la vacunación con BCG se ha observado principalmente en Finlandia y Suecia; la mayoría de los casos informados son menores de 5 años. Se han informado previamente en la literatura aproximadamente 300 casos de osteomielitis relacionada a BCG. Esta condición normalmente involucra a la metáfisis de un hueso largo y, menos frecuentemente, el esternón. En 1995, Kroger et al informaron 36 casos de osteomielitis esternal relacionada con la BCGen Finlandia; en ese análisis retrospectivo, ninguno se presentaba como una masa paraesternal y la edad media de los participantes del estudio en el momento de la apariencia de la primera señal de osteomielitis era 1.5 años (el rango, 0.25-5.7 años). No se indicó claramente en ese artículo si los infantes con osteomielitis esternal por BCG habían tenido esta condición confirmada por cultivos.

De los informes anteriores, el período de latencia para el desarrollo de síntomas desde el primer signo de osteomielitis esternal después de la vacunación parecía ir de 2 a 15.5 meses. Los signos clínicos de osteomielitis esternal típicamente asociados con la emergencia de micobacterias son normalmente leves, y el estado general permanece bastante bien. A todos los pacientes alistados se les realizó excisión del tumor, curetage del hueso y tratamiento médico incluso con isonizada y rifampina. La duración del tratamiento fue de 6 a 9 meses, y los pacientes lograron recuperación completa.

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