sábado, 16 de octubre de 2010

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14 OCT 10 | Criterios diagnósticos
Acuerdo sobre los criterios diagnósticos del síndrome metabólico
El síndrome metabólico es una entidad clínica de prevalencia creciente en la población mundial; esta afección eleva el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y diabetes. En este artículo se revisan los criterios diagnósticos actuales para definir el síndrome metabólico.

Dres. Alberti K, Eckel R, Smith Jr S y colaboradores
SIIC
Circulation 120(16):1640-1645, Oct 2009



El síndrome metabólico (SM) es una entidad clínica cuya prevalencia mundial se incrementa año tras año, lo que lo convierte en un serio problema de salud pública. Se considera que este aumento se debe, por un lado, al estilo de vida sedentario, y por el otro, a la obesidad.

Esta afección se asocia con un aumento del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (ECV) y diabetes (DBT). Los autores señalan que en los pacientes con SM, la incidencia de estas complicaciones se incrementa al doble en relación con la población sana. En este contexto, está comprobado que el diagnóstico y el tratamiento precoz disminuyen dicho riesgo y mejoran la calidad y el tiempo de vida del paciente. Sin embargo, aún no hay un acuerdo claro acerca de los criterios diagnósticos para definir la presencia del SM, y las distintas asociaciones y entidades médicas relacionadas con el estudio de esta enfermedad proponen distintos lineamientos.

Si bien la fisiopatología del SM es todavía poco conocida, en general se acepta que éste se relaciona con la hiperglucemia, la hipertensión arterial, la dislipidemia aterogénica, y por supuesto, la obesidad. La dislipidemia aterogénica se produce por el aumento de los niveles plasmáticos de triglicéridos, del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y de la apoliproproteína B, junto con la disminución de los niveles séricos del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). Clínicamente los pacientes presentan obesidad abdominal y resistencia periférica a la insulina, esto asociado a un estado protrombótico e inflamatorio.

En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó la primera definición del SM. En esa definición, la resistencia periférica a la insulina fue considerada uno de los criterios fundamentales para el diagnóstico y se la relacionó con el incremento en el riesgo de ECV y DBT. Según esta primera definición, el diagnóstico se debería basar en la resistencia periférica a la insulina sumada a la presencia de 2 de los siguientes factores de riesgo: obesidad, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, reducción de los niveles séricos de HDLc y microalbuminuria.

En 2001, el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) publicó una definición modificada de SM. Esta no incluyó la resistencia periférica a la insulina como un factor indispensable para el diagnóstico, sino que la relacionó con la obesidad abdominal. Por lo tanto, según el ATP III, la presencia de 3 de las 5 siguientes condiciones clínicas confirmaría el diagnóstico de SM: obesidad abdominal, hipertensión arterial (presión sistólica > 130 mm Hg o presión diastólica > 85 mm Hg), hipertrigliceridemia (> 150 mg/dl), reducción de los niveles séricos de HDLc (< 40 mg/dl en los hombres y < 50 mg/dl en las mujeres) e hiperglucemia en ayunas (> 100 mg/dl), ya sea por alteración de la curva de tolerancia a la glucosa o por DBT tipo 2. La microalbuminuria no se incluyó como criterio diagnóstico en esa definición.

En 2005, la International Diabetes Federation (IDF) y la American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI) trataron de llegar a un acuerdo acerca de los criterios de diagnóstico de SM recién descritos. Sin embargo, la IDF consideró a la obesidad abdominal como criterio fundamental de diagnóstico. Asimismo, surgieron discrepancias respecto del valor límite de la circunferencia de cintura para definir la presencia de obesidad abdominal.

La IDF estableció como valor límite en la población europea una circunferencia de cintura > 94 cm en los hombres y > 80 cm en las mujeres, que equivale a un índice de masa corporal (IMC) promedio de 25 kg/m2 en los hombres. El AHA/NHLBI fijó valores límites superiores: > 102 cm en los hombres y > 88 cm en las mujeres; esto equivale a un IMC de 30 kg/m2 en los hombres. En estudios posteriores se fueron definiendo umbrales específicos para diferentes poblaciones, como la europea, la caucásica, la estadounidense, la asiática, la japonesa, la china, la centroamericana y la sudamericana.

Los expertos señalan que la obesidad abdominal no es, entonces, un requisito indispensable del síndrome, sino uno de sus factores de riesgo, y que el problema de este factor radica en establecer el valor de lacircunferencia de cintura a partir del cual se define que un paciente tiene obesidad abdominal y que su tratamiento justifica el incremento en los gastos que deberá afrontar el sistema de salud nacional. Para responder a esta pregunta, los autores plantean la necesidad de realizar estudios transversales y longitudinales que demuestren cuál es el valor umbral de la circunferencia de cintura a partir del cual el tratamiento reduce el riesgo de padecer ECV y de DBT; esos estudios deberán incluir evaluaciones económicas para establecer si se justifica el incremento de los costos.

Los autores recuerdan que otro de los criterios contemplados en la definición del SM es la presencia de hiperglucemia. Al considerarla como criterio diagnóstico, la mayoría de los pacientes con DBT tipo 2 tendrían SM y mayor riesgo de ECV a largo plazo. Por tal motivo, en todo paciente que presenta DBT y algún otro factor de riesgo de SM se sugiere el tratamiento mediante cambios en el estilo de vida y, si fuera necesario, medicación.

Finalmente, los autores incentivan la realización de estudios clínicos tendientes a establecer la relación entre los valores límite de la circunferencia de cintura y el aumento del riesgo metabólico y cardiovascular en distintas poblaciones, y por el momento recomiendan mantener la medición de la circunferencia de cintura como una herramienta de rastreo útil para identificar a los individuos en riesgo de padecer SM en el ámbito de la atención primaria.
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