jueves, 6 de enero de 2011

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06 ENE 11 | Factor de riesgo
Repercusión de la obesidad abdominal sobre el riesgo de mortalidad y de presentación de enfermedades crónicas
La prevención de la obesidad abdominal es fundamental para evitar la presentación de enfermedades crónicas y de muerte prematura.

Dres. Zhang C, Rexrode K, Hu F y colaboradores
SIIC
Circulation. 2008 Apr 1;117(13):1624-6.


Introducción


En los últimos años, se ha observado un incremento de la obesidad abdominal acompañado por un aumento de la adiposidad total, en la población de Estados Unidos. La obesidad abdominal ejerce efectos perjudiciales sobre la salud, tales como resistencia a la insulina, dislipidemia e inflamación, los cuales contribuyen con la patogénesis de enfermedades cardiovasculares (ECV), síndrome metabólico y cáncer.

La circunferencia de cintura (CC) y el índice cintura-cadera (ICC), son medidas indirectas de adiposidad abdominal o central. Los valores de corte son de 102 cm (varones) y de 88 cm (mujeres) para la CC y de 0.95 (varones) y de 0.88 (mujeres) para el ICC.

Además, se encontró que el índice cintura-estatura se puede utilizar como alternativa del ICC ya que proporciona una corrección del tamaño corporal a partir de la estatura.

Estas mediciones se asocian con los riesgos de enfermedades crónicas, mientras que su relación con la mortalidad es controvertida.

Métodos

Población


Un estudio de cohorte llevado a cabo en 1976 en EE.UU., incluyó 121 700 enfermeras de 30 a 55 años, las cuales completaron un cuestionario acerca de sus antecedentes médicos y estilos de vida. Dicho cuestionario se actualizaba cada dos años.

Para este análisis en particular, se incluyeron 44 636 mujeres que informaron su CC en el cuestionario de 1986 y que no presentaban antecedentes de ECV o cáncer.

Evaluación de la adiposidad total y de la adiposidad abdominal

Se consideró el índice de masa corporal (IMC) como una medida de adiposidad total. El IMC se calculó como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros (kg/m2).

En un subgrupo de 184 participantes, se validaron los pesos informados y se los comparó con los pesos actuales (r = 0.96; [diferencia media: peso informado – peso medido] = -1.5 kg [DS, 2.88 kg]). Para validar la circunferencia de cintura y cadera, se compararon las medidas de estos parámetros informadas por 140 sujetos, con 2 mediciones estandarizadas tomadas en 6 meses por técnicos. Las relaciones entre las circunferencias informadas y las medidas fueron de 0.84 para la cadera y de 0.89 para la cintura.

Determinación de las covariables

Los datos de las pacientes, tales como tabaquismo, estado menopáusico, terapia de reemplazo hormonal (TRH) en la posmenopausia y diagnóstico de hipertensión arterial o dislipidemia, se actualizaron cada 2 años. Se evaluó el consumo de alcohol por medio de un cuestionario de hábitos alimentarios. También se interrogó a las participantes acerca de la su actividad física.

Criterios de valoración

Ante casos de muerte, se solicitaron los certificados de defunción o se pidió permiso a los familiares cercanos de las participantes para revisar los registros médicos. Las causas de muerte estaban clasificadas en aquellas que resultaban de ECV, cáncer y otras.

Análisis estadístico


En el inicio del estudio, los investigadores agruparon a las participantes en categorías quintiles según la CC, ICC, índice de cintura-estatura o circunferencia de cadera.

El riesgo relativo (RR) se calculó por medio del índice para una determinada categoría de las mediciones en comparación con las categorías más bajas. Se utilizó el método de Mantel-Haenszel para ajustar el análisis a la edad. Inicialmente, se empleó la regresión de riesgos proporcional de Cox para ajustar el análisis por edad y otros factores de confusión. Se evaluó la repercusión de la adiposidad total sobre la relación entre la obesidad abdominal y la mortalidad, para lo cual se ajustó el análisis al IMC (< 18.5, 18.5 a 24.9, 25 a 29.9, 30 a 34.9, > 35 kg/m2). Para el análisis de sensibilidad también se tuvo en cuenta el IMC. Los investigadores llevaron a cabo un análisis estratificado para evaluar si características tales como la edad, el tabaquismo, la menopausia y la adiposidad total podían modificar la asociación entre la adiposidad abdominal y la mortalidad. En cada categoría se realizaron análisis de las tendencias, para lo cual se utilizó el valor de la mediana de las mediciones de adiposidad abdominal como una variable continua en modelos multifactoriales. Todos los valores de probabilidades eran bilaterales.

Resultados


En 16 años de seguimiento, se informaron 3 507 muertes, de las cuales 751 fueron por ECV y 1 748 por cáncer. Desde el inicio, las mayores medidas de CC, ICC e índice cintura-estatura se acompañaban de escasa actividad física y de una menor posibilidad de uso de TRH en la posmenopausia, aunque de una mayor probabilidad de hipertensión e hipercolesterolemia clínica. Se observó una relación significativa entre las medidas antropométricas de obesidad abdominal y el IMC. Una vez realizados los ajustes según la edad, el tabaquismo y otras variables, se observó una asociación importante entre el aumento de la CC y del ICC y un incremento de la mortalidad.

La CC, el ICC y el índice cintura-estatura se relacionaron en forma lineal con la mortalidad. El intervalo de confianza fue de 95% en todos los quintiles (p < 0.001). Luego de los ajustes para edad, tabaquismo, actividad física y otras variables, la asociación entre la circunferencia de cadera y las ECV adquirió forma de J, mientras que después de los ajustes para CC, se encontró que una mayor circunferencia de cintura se acompañaba de una menor mortalidad general y por ECV. Se consideraron los valores de corte para el IMC (> 25 o > 30 kg/m2), CC (> 35 en [88 cm]) e ICC (> 0.88) para evaluar los efectos de la adiposidad tanto abdominal como total. Los investigadores limitaron el análisis a las participantes sin antecedentes de tabaquismo y excluyeron a las mujeres con IMC < 18.5 kg/m2. El riesgo de mortalidad fue mayor en las que presentaban obesidad abdominal y generalizada. La obesidad abdominal se asoció con un incremento del riesgo de mortalidad por ECV.
Discusión


Este estudio mostró una significativa relación entre la obesidad abdominal y el riesgo de muerte. Su alto índice de seguimiento y su diseño prospectivo, minimizaron el margen de error resultante de la pérdida de seguimiento. La magnitud de esta investigación permitió estimar el RR en forma precisa. Los autores reconocen que los autoinformes de las medidas antropométricas de adiposidad representaron una de las posibles limitaciones del ensayo. Sin embargo, estos autoinformes presentaron una importante validez en esta población (profesionales de la salud). Se excluyó a las participantes con ECV y cáncer preexistentes en el inicio de la investigación para optimizar el análisis de la relación entre la obesidad y la mortalidad.

En este estudio, se demostró la importancia de la distribución de la grasa corporal y de la adiposidad abdominal sobre el pronóstico de mortalidad en las mujeres. En una investigación anterior, se observó que la CC y el ICC se asociaban con una mayor mortalidad, en especial por enfermedad coronaria. En el análisis de dos cohortes llevado a cabo en Europa, se obtuvo una asociación significativa entre la adiposidad abdominal y la mortalidad general. Otro ensayo reciente realizado en el Reino Unido demostró que el ICC se relacionaba positivamente con la mortalidad en mujeres no tabaquistas. No se observó asociación entre las medidas de adiposidad abdominal y la mortalidad por cáncer.

La adiposidad abdominal se relaciona con perfiles metabólicos adversos tales como dislipidemia, resistencia a la insulina e inflamación sistémica, los cuales favorecen la patogénesis de la diabetes mellitus, ECV y determinados tipos de cáncer.

La elección de la medida más adecuada de adiposidad abdominal es tema de discusión. La CC es fácil de tomar y representa tanto la grasa subcutánea como la abdominal. El ICC suele utilizarse como medida del tamaño corporal, aunque es más difícil de interpretar. A partir de este estudio se demostró una importante asociación entre estas dos medidas y la mortalidad.

Los autores consideran destacable mencionar la relación inversa entre la circunferencia de la cadera y la mortalidad luego del ajuste según la CC. Esto sugiere que, ante un determinado nivel de CC, una mayor circunferencia de cadera puede acompañarse de una menor mortalidad por ECV. Nuevas investigaciones sugirieron que la región glúteo-femoral es capaz de obtener los ácidos grasos libres de la circulación, mientras que presenta pocas posibilidades de liberarlos en forma inmediata, por lo que presenta una función protectora al prevenir el depósito ectópico de grasa en tejidos u órganos. Por medio de estudios que utilizaron absorciometría de rayos x de energía dual o tomografía computarizada para evaluar el contenido de grasa y músculo de las piernas, se observó que la presencia de grasa subcutánea se acompañaba de un perfil de riesgo cardiovascular más favorable.

El presente estudio incluyó enfermeras matriculadas. La homogeneidad relativa con respecto al nivel de educación y a la ocupación redujo los factores de confusión relacionados con la condición socioeconómica. La mayoría de las participantes eran de raza blanca por lo que los autores reconocen la necesidad de confirmar estos hallazgos en otros grupos étnicos.

Conclusiones

Los resultados obtenidos indican la existencia de una asociación significativa entre la adiposidad abdominal y la mortalidad general o por causas específicas. Los altos valores de CC e ICC se acompañaron de un mayor riesgo de mortalidad por ECV, aun en mujeres con peso normal. Los autores concluyen señalando que para prevenir la presentación de enfermedades crónicas y de muerte prematura, es importante mantener un peso y una circunferencia de cintura saludables y evitar la obesidad abdominal.
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