martes, 15 de marzo de 2011

El estudio prequirúrgico de la epilepsia se enriquece con las pruebas invasivas - DiarioMedico.com

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ESPAÑA
AUMENTAN LOS PACIENTES QUE PUEDEN BENEFICIARSE DE LA CIRUGÍA GRACIAS A LAS NUEVAS TÉCNICAS
El estudio prequirúrgico de la epilepsia se enriquece con las pruebas invasivas
El avance de las técnicas de neuroimagen y neurofisiología ha permitido ampliar el número de pacientes con epilepsia que pueden tratarse en el quirófano. El proceso de identificación de los candidatos quirúrgicos pediátricos ha centrado el XXXII Simposio anual sobre Avances en Epilepsia, que organiza el Hospital Universitario Niño Jesús, de Madrid.


Sonia Moreno - Martes, 15 de Marzo de 2011 - Actualizado a las 00:00h.



Hans Lüders, MªÁngeles Pérez Jiménez, Francisco Villarejo, Jorge González-Martínez y Marcelo Budke.



En un 30 por ciento de enfermos las crisis epilépticas no mejoran con fármacos; en ellos un equipo multidisciplinar debe emplear toda su pericia y las herramientas a su alcance para localizar las zonas epileptógenas y determinar la posibilidad de déficit neuronal que se asocie a una eventual resección. Con esos datos se decide si el paciente mejorará o no con la cirugía; sobre ello se ha debatido en el simposio dirigido por Francisco Villarejo, responsable de la Unidad de Cirugía de la Epilepsia y jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital Niño Jesús, en Madrid, y por Mª Ángeles Pérez Jiménez, neurofisióloga del referido centro, y en el que participaron especialistas de diversos hospitales españoles, así como de la Fundación Clínica de Cleveland (Estados Unidos).

Villarejo ha recordado la importancia de establecer un protocolo de evaluación prequirúrgica que incluya las pruebas de invasividad de menos a más, de forma que al finalizar cada fase se pueda determinar si hay que rechazar la cirugía, si, por el contrario, es posible realizar la intervención o bien, si es necesaria otra prueba más invasiva. Así, "existe una primera fase de estudio para todos los pacientes que consiste en la monitorización vídeo-EEG con electrodos de superficie, una resonancia craneal de alta definición y una evaluación neuropsicológica; otras exploraciones no invasivas que pueden emplearse son la PET y la Spect interictal y octal".

Cuando los datos anatómicos discrepan de la semiología del paciente o hay dudas sobre el origen de la crisis, se recurre a las pruebas invasivas

Cuando los datos anatómicos discrepan de la semiología del paciente y hay dudas sobre el origen de las crisis, puede ser necesaria una evaluación invasiva. También está indicada si las zonas epileptógenas se sitúan cerca de áreas elocuentes.

Según ha expuesto el neurocirujano Jorge González-Martínez, del Centro de Epilepsia en la Fundación Clínica de Cleveland, "hay diferentes técnicas de implantación de electrodos y cada paciente tiene su indicación precisa. Generalmente, se recurre a un mapeo superficial, con electrodos subdurales, cuando la lesión se localiza en un área superficial o si se requiere un mapeo de las áreas elocuentes más preciso, con gran resolución espacial. El uso de electrodos profundos se reserva para las lesiones localizadas en áreas internas, como la ínsula, el área frontal posterior, el giro del cíngulo y surcos y giros corticales".

Los electrodos profundos se indican en la evaluación de ciertas lesiones internas y si se necesita un estudio del volumen extenso del cerebro

No obstante, y en ello han coincidido los especialistas en el encuentro, los electrodos superficiales tienen una capacidad limitada para el estudio de la corteza, pues más del 60 por ciento del córtex cerebral se encuentra en la profundidad de los surcos. Como ha sintetizado Hans Lüders, neurólogo del Hospital Universitario de Cleveland, "los electrodos de profundidad son los que aportan un estudio del volumen extenso del cerebro".

González-Martínez ha aludido a los resultados obtenidos en el centro de Cleveland, de referencia mundial en la cirugía de epilepsia, con las técnicas más vanguardistas de implantación de electrodos profundos. En este centro se emplea el robot para desarrollar la estéreo-electroencefalografía (conocida por sus siglas inglesas SEEG) y, entre las ventajas de la robotización, el neurocirujano ha destacado que "la implantación es más rápida que con el sistema convencional, consume menos tiempo quirúrgico y causa menos complicaciones, según nuestra experiencia, pues todavía no hay publicaciones al respecto". El robot también parece ser de utilidad en los casos de evaluación prequirúrgica, muy raros, en que hay que combinar el implante de electrodos superficiales con los profundos, dotando a este abordaje de mayor precisión y seguridad.

Un aval de 200 pacientes

La tercera parte de los nuevos diagnósticos de epilepsia se realizan en menores de 18 años, por lo que muchos de los enfermos evaluados para la indicación quirúrgica son pacientes pediátricos. El Hospital Niño Jesús, con su Unidad de Cirugía de la Epilepsia, fue el primer centro español en desarrollar un programa específico para pacientes infantiles y acumula ya 200 intervenciones. Recientemente han incorporado nuevas técnicas de implantación de electrodos profundos para la evaluación prequirúrgica de los pacientes. En palabras de su responsable, Francisco Villarejo, "estamos preparados para intervenir cualquier tipo de epilepsia".



Técnicas con controversia

El uso de la angiografía en la SEEG ha despertado cierta controversia. Mientras que en centros como el de Cleveland su empleo se aconseja, en otras escuelas también de gran prestigio no se indica esta técnica. González-Martínez ha mencionado un estudio publicado por el Instituto Neurológico de Montreal (Canadá) con una amplia serie de SEEG sin angiografía que revelaba dos veces más complicaciones que con la angiografía. "Eso no quiere decir que no se pueda hacer, pero la angiografía le da más seguridad al cirujano en áreas que están muy cerca de estructuras vasculares. Y no olvidemos que los vasos venosos son más frágiles que las arterias. Pero sí es cierto que se puede hacer una SEEG limitada, con menos electrodos, sin recurrir a la angiografía. Ahora bien, cuando se estudien grandes series de pacientes, en mi opinión se verá que la técnica con angiografía se asocia a menos complicaciones". Por su parte, el neurólogo Hans Lüders, con décadas de experiencia, discrepa sobre que la robotización y otras tecnologías sean imprescindibles, y añade: "Cuando apareció la RM pensamos que no tendríamos que emplear los electrodos invasivos, pero no fue así; lo que ha ocurrido es que ha beneficiado a un cierto porcentaje de enfermos, que son candidatos a cirugía gracias a las nuevas técnicas. Por eso, la tendencia es a realizar incluso más procedimientos invasivos porque ha aumentado el número de pacientes".

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