Óscar Giménez
13 Abril 2011
JANO.es
Las resistencias a los antimicrobianos es el tema elegido por la OMS para la edición de este año del Día Mundial de la Salud. La organización subraya que el descubrimiento de estos fármacos representa uno de los mayores avances en la historia de la salud humana, pero se trata de un arsenal terapéutico que podríamos perder debido al incremento del número y de los tipos de microorganismos que se han vuelto resistentes a estos medicamentos.
Un año más, el 7 de abril se celebra el Día Mundial de la Salud, una jornada en la que la OMS trata de concienciar a la población mundial acerca de los principales problemas de salud a los que nos enfrentamos. En esta ocasión, el tema elegido se centra en las resistencias a los antimicrobianos, medicamentos que a lo largo de los últimos 70 años han permitido salvar millones de vidas.
Sin embargo, el mal uso y el abuso de estos fármacos, tanto en el ámbito de la medicina humana como de la ganadería, han fomentado que cada vez más bacterias, virus, hongos y parásitos desarrollen resistencias y se propaguen por el planeta, hasta el punto de que, según la OMS, se corre el riesgo de que muchas enfermedades infecciosas se vuelvan incontrolables y se pierdan los progresos realizados hacia la consecución en el año 2015 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud.
Seis medidas
“Combatamos la resistencia a los antimicrobianos. Si no actuamos hoy, no habrá cura mañana” es el lema de este Día Mundial, un llamamiento a la acción dirigido a gobiernos, políticos responsables de decisiones en salud, médicos, farmacéuticos, industria y población general. El mensaje de la OMS se fundamenta en la adopción de 6 medidas dirigidas contra sendos problemas: uso irracional de los medicamentos, falta de control de las infecciones, mala calidad de los medicamentos, debilidad de la vigilancia, falta de compromiso e insuficiencia de la investigación.
La OMS pide a todo el mundo un mayor compromiso para salvaguardar los antimicrobianos con el fin de que puedan seguir siendo útiles para las futuras generaciones. Recuerda que antes de la existencia de los antimicrobianos las enfermedades infecciosas eran la primera causa de muerte para la humanidad. De hecho, en gran parte de los países en vías de desarrollo lo siguen siendo debido a la falta de acceso a fármacos de buena calidad.
En el mundo desarrollado la historia ha sido bien distinta desde que Alexander Fleming descubriera la penicilina en 1928. De hecho, en el amanecer de la era antibiótica los patógenos resistentes eran infrecuentes. Incluso llegó un momento, hacia los años setenta, en el que muchos pensaron que la batalla contra los microorganismos infecciosos estaba prácticamente ganada. El Dr. Álvaro Pascual, catedrático de Microbiología de la Universidad de Sevilla y director de la Unidad de Microbiología del Hospital Universitario Virgen Macarena en la capital andaluza, explica que se trataba de un optimismo lógico, teniendo en cuenta las circunstancias. “Durante aquellos años —apunta— se lanzaron al mercado muchas vacunas y era la época dorada de los antimicrobianos. Había muchas moléculas nuevas y distintas dentro de cada clase de antibióticos. Aquello hizo pensar que podía tratarse del principio del fin de las infecciones. Desgraciadamente, después nos encontramos con que los microorganismos, aun siendo muy sencillos en cuanto a estructura y composición, tienen una gran capacidad de adaptación a las circunstancias. Ante el uso masivo de antibióticos generaron nuevos mecanismos de resistencia que han tenido una gran capacidad para diseminarse entre diferentes especies bacterianas. Esto ha provocado que nos encontremos en la situación actual, que se ve acompañada de la insufi- ciencia de nuevas moléculas en el mercado. Por lo tanto, aquel optimismo se ha perdido y se ha convertido en profunda preocupación”.
Uso prudente de antibióticos
El Dr. Pascual fue el coordinador en 2010 de una campaña sobre uso prudente de antibióticos, impulsada por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y la Red Española para la Investigación en Patología Infecciosa (REIPI), que se desarrolló a través de distintas actividades, entre las que destaca una monografía sobre el tema que se publicó en noviembre del pasado año en la revista Enfermedades infecciosas y Microbiología Clínica.
En la campaña, que coincidió con la celebración del Día Europeo para el Uso Prudente de Antibióticos el 18 de noviembre, se dejaba muy claro que las bacterias resistentes se han convertido en un problema cotidiano en los hospitales de toda Europa y que el mal uso de los antibióticos en estos centros es uno de los principales factores que contribuyen al desarrollo de las resistencias. En cuanto a lo que debemos entender como “mal uso” de los antibióticos, los especialistas explicaban que se produce cuando se prescriben de manera innecesaria, se retrasa su administración en pacientes críticos, el espectro del tratamiento, la dosis o la duración son demasiado reducidos o demasiado amplios, o cuando el tratamiento no está dirigido por los datos disponibles de cultivos microbiológicos.
En opinión del Dr. José Campos, del Centro Nacional de Microbiología, y del Dr. Francesc Gudiol, coordinador del Área sobre Uso de Antimicrobianos de la REIPI, “la rápida progresión de la resistencia a los antibióticos constituye un grave problema de salud pública que amenaza ya mismo la seguridad de pacientes infectados con cepas difíciles de tratar, en un horizonte potencialmente más sombrío por la previsible escasa disponibilidad de nuevos antibióticos en el futuro”.
Ambos especialistas escribían en la citada monografía que “España está entre los países de la Unión Europea con un elevado consumo y uso inadecuado de antibióticos, y es bien sabido que globalmente hay una relación directa entre el consumo y la prevalencia de resistencias”.
En palabras de Dominique L. Monnet, del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC), con sede en Estocolmo, un informe conjunto del ECDC y la Agencia Europea del Medicamento muestra que, “cada año, aproximadamente 400.000 pacientes de la Unión Europea sufren una infección debida a 1 de las 5 bacterias multirresistentes más comunes y que unas 25.000 fallecen como consecuencia directa de la infección”. Aplicando esos cálculos solamente a nuestro país, significa que más de 2.000 muertes en España son directamente atribuibles a esas 5 bacterias multirresistentes.
Según la OMS, la tuberculosis constituye uno de los ejemplos paradigmáticos del problema de las resistencias. Estima que cada año se producen en el mundo 440.000 nuevos casos de tuberculosis multirresistente, que causan al menos 150.000 muertes. La resistencia a los antipalúdicos de la anterior generación —cloroquina, sulfadoxina-pirimetamina— es generalizada en la mayoría de los países donde la enfermedad es endémica.
Asimismo, la Organización de Naciones Unidas destaca que las resistencias del VIH empiezan a ser preocupantes tras la rápida expansión del acceso a los antirretrovirales en los últimos años. Otro caso a resaltar es el del ciprofloxacino, único antibiótico recomendado actualmente para tratar la diarrea por Shigella, dado que estos microorganismos presentan resistencia generalizada a los fármacos que hasta hace poco eran eficaces.
Sin embargo, también están aumentando rápidamente las resistencias a ciprofloxacino, lo cual reduce a mínimos las opciones terapéuticas efectivas y seguras, especialmente para tratar a los niños.
Patógenos cada vez más problemáticos
El Dr. Álvaro Pascual comenta que, ciñéndonos a las bacterias, existen varios microorganismos que nos preocupan de manera especial. “Entre las gram positivas— explica—, encontramos Staphyloccous aureus resistente a la meticilina. Es conocido como el ‘patógeno persistente’ porque siempre ha sido importante en patología humana, pero ahora tenemos algunas estirpes que son multirresistentes. También entre las gram positivas, aunque no se trata de un problema acuciante en nuestro país, hay que citar el enterococo resistente a vancomicina, que sí constituye un gran problema en países como Estados Unidos”.
No obstante, este especialista destaca que nuestro gran problema son los patógenos gram negativos: “Las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, enzimas que prácticamente destruyen la mayoría de los antimicrobianos betalactámicos, representan un problema de salud importante al que se están incorporando otros tipos de betalactamasas de espectro extendido e incluso aumentado. Existen, hoy día, enterobacterias productoras de carbapenemasas, enzimas que inactivan casi la única posibilidad que tenemos para tratar las anteriores, que son los antibióticos carbapenémicos. Además, muchas de estas enzimas están en elementos genéticos que confieren resistencia a otras familias de antibióticos. También entre las gram negativas encontramos bacterias que han sido generalmente patógenos hospitalarios, como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii, que tienen gran capacidad para adquirir genes de resistencias con los que protegerse, de modo que en algunos centros hay microorganismos resistentes a todos los antibióticos que conocemos en la actualidad. Por otro lado, tenemos el problema de la tuberculosis, en cuya vigilancia nos hemos despistado durante años y nos encontramos ahora con un gran problema en el que, además, debemos hacer frente a cepas multirresistentes”.
“Los conocimientos y tecnologías disponibles actualmente para el desarrollo de nuevos medicamentos son muy superiores a los del pasado, pero la cantidad de nuevos antimicrobianos en desarrollo ha caído en picado durante la pasada década.”
Crisis en el desarrollo de nuevos antimicrobianos
Para la OMS, los conocimientos y tecnologías disponibles actualmente para el desarrollo de nuevos medicamentos son muy superiores a los del pasado, pero la cantidad de nuevos antimicrobianos en desarrollo ha caído en picado durante la pasada década. La explicación se apoya en múltiples motivos, entre ellos, las limitaciones de mercado. Se trata de medicamentos que se utilizan solamente por períodos de 1 a 10 días, lo cual representa escaso incentivo económico para la industria farmacéutica. Además, para combatir las resistencias, los nuevos antimicrobianos a menudo son sometidos a restricciones de uso por los farmacéuticos hospitalarios y las autoridades sanitarias. Por otra parte, muchas enfermedades infecciosas son infrecuentes en el mundo desarrollado, que es la principal fuente de ingresos para la industria fabricante de medicamentos.
Otro problema para el desarrollo de antimicrobianos es puramente científico, y es que la identificación de nuevas dianas sobre las que puedan actuar estos fármacos ha demostrado ser muy difícil. Por ello, la mayoría de nuevos antimicrobianos son variaciones químicas de agentes ya existentes, lo cual, a su vez, facilita que los microorganismos generen resistencias a ellos con más rapidez.
Según el Dr. César García-Rey, consultor independiente de Microbiología y Enfermedades Infecciosas de la SEIMC, lo resume del siguiente modo: “El escaso o nulo interés social y político en el problema de las resistencias a antibióticos, la dificultad en la identificación de moléculas activas frente a nuevas dianas, pero, sobre todo, su baja rentabilidad relativa frente a otras clases de fármacos, así como la incertidumbre y arbitrariedad por parte de las autoridades regulatorias a la hora de evaluar su eficacia, están en la base de la enorme reducción en el ritmo de comercialización de nuevos antibióticos”.
“Las condiciones actuales —escribe este experto en el número monográfico antes citado— no favorecen la inversión en nuevos antibióticos por parte de la industria farmacéutica, que tiene a su disposición áreas terapéuticas con mucha mayor rentabilidad potencial y otros problemas propios de los que ocuparse”
El Dr. Álvaro Pascual coincide en que “ha habido poco interés político por el problema de las resistencias a los antimicrobianos y, últimamente, ha sido muy difícil encontrar moléculas activas frente a nuevas dianas. Ha habido algunos fracasos con antimicrobianos que se encontraban en las últimas fases de desarrollo. De alguna manera, todo ello ha provocado que la industria farmacéutica haya desistido. Es mucho más rentable para la industria invertir, por ejemplo, en estatinas o antirretrovirales, que son tratamientos crónicos para toda la vida, que en antibióticos, que la mayoría de las veces se utilizan en infecciones agudas durante poco tiempo. Lo que está claro es que la situación es preocupante y que la Administración debe estimular la búsqueda de nuevas dianas y moléculas, ya sea con la colaboración de la industria farmacéutica, que sería lo deseable, o a través de otras alternativas científicas”.
Un futuro incierto
El desarrollo de nuevos antimicrobianos es una de las necesidades esenciales para continuar la lucha contra los patógenos infecciosos en el futuro inmediato. Es uno de los puntos que resalta la OMS en este Día Mundial, pero no el único, evidentemente. La vigilancia y el control son fundamentales, tal como señala el Dr. John Conly, profesor de Microbiología y Enfermedades Infecciosas en la Universidad de Calgary (Canadá) y ex presidente del comité de su país dedicado al control de las resistencias a los antimicrobianos.
Estas resistencias “tienen lugar en todas partes —pone de manifiesto este especialista—, pero es un motivo de preocupación particular en aquellos países donde la prescripción de antibióticos no está regulada y la población puede adquirirlos sin receta. Sin embargo, el uso en humanos palidece en comparación con la utilización que se hace de los antibióticos en la industria agroalimentaria, que emplea estos fármacos para promover el crecimiento de ganado vacuno, porcino, avícola, etc”.
La Unión Europea ya tomó cartas en el asunto prohibiendo el uso de antibióticos para engordar al ganado, pero es una decisión que no se ha extendido a todas partes. En palabras del Dr. Conly, algunas estimaciones indican que el uso de antibióticos en animales puede ser incluso 1.000 veces mayor en términos de peso absolutos que el empleo que se da a estos fármacos en seres humanos.
Es un dato más que muestra claramente la existencia de muchos frentes abiertos en esta guerra contra las resistencias. Para este experto, los gobiernos tienen mucho que hacer y algunos han conseguido ciertos éxitos. “Francia tiene un programa público de información de alcance nacional para reducir las resistencias a los antibióticos que tiene por lema ‘Los antibióticos no son automáticos’ y que ha dado lugar a una reducción del uso de estos fármacos para síndromes de tipo gripal del 26,5% en 5 años. El programa canadiense ‘¿Los microbios necesitan fármacos?’ ha propiciado una disminución del uso de antibióticos para tratar infecciones respiratorias en la comunidad cercana al 20%”.
En cualquier caso, es necesario tener presente que se trata de un problema que nos concierne a todos. Según el Dr. Conly, “gobiernos y asociaciones de pacientes necesitan trabajar juntos” y el Día Mundial de la Salud constituye una excelente oportunidad para concienciar a la población de la grave situación a la que nos enfrentamos, en la que los profesionales sanitarios tienen un indiscutible papel que desempeñar. Todo ello para “no retornar a una era sin antibióticos”.
PRINCIPALES AGENTES INFECCIOSOS RESISTENTES
La lista siguiente está formada, según la OMS, por algunas de las especies que provocan una mayor preocupación para salud pública debido a las resistencias a los antimicrobianos:
Bacterias en la comunidad
– Escherichia coli
– Mybacterium tuberculosis
– Neisseria gonorrhoeae
– Salmonella Typhi
– Staphylococcus aureus, incluido el resistente a meticilina asociado a la comunidad
– Streptococcus pneumoniae
Bacterias en hospitales
– Acinetobacter baumannii
– Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis, incluidos los resistentes a vancomicina
– Patógenos entéricos multirresistentes, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, productores de enzimas ESBL y KPC
– Pseudomonas aeruginosa
– Staphylococcus aureus, incluido el resistente a meticilina
– Stenotrophomonas maltophilia
Bacterias causantes de zoonosis
– Especies de Campylobacter
– Especies de Salmonella
Hongos
– Candida albicans
Parásitos
– Especies de Leishmania
– Especies de Plasmodium
– Especies de Trypanosoma
Virus
– Citomegalovirus
– Virus herpes simplex
– VIH
DECÁLOGO PARA PROMOVER EL USO PRUDENTE DE LOS ANTIMICROBIANOS
Los autores de la monografía publicada en Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica propusieron el siguiente decálogo a partir de los distintos artículos que conformaron aquel número especial publicado en noviembre de 2010:
1. Plantear actuaciones coordinadas sobre los factores de selección de resistencias en la comunidad, en el medio hospitalario y en veterinaria.
2. Elaborar guías de práctica clínica de consenso amplio que incorporen criterios para un uso más racional de los antibióticos como, por ejemplo, la prevalencia local de la resistencia.
3. Disponer de métodos de diagnóstico rápido en las consultas de atención primaria de adultos y de pediatría que ayuden a disminuir la incertidumbre diagnóstica y contribuyan al uso racional de los antibióticos.
4. Promover cambios educativos en la población y los profesionales para mejorar sus expectativas razonables acerca de los antibióticos.
5. Dispensar antibióticos sólo con receta médica, ya que éste es el único medio de relación–comunicación entre prescriptor y dispensador reconocido y admitido en la legislación vigente.
6. En el hospital, instaurar programas institucionales de uso prudente con incentivos ligados a la consecución de objetivos clínicos, como reducir la morbilidad y mortalidad y retrasar el desarrollo de resistencias.
7. En los centros sociosanitarios, organizar programas locales para el diagnóstico adecuado de las infecciones, protocolos de tratamiento empírico y registro del consumo de antimicrobianos.
8. En veterinaria, vigilar activamente el uso y las resistencias y fomentar las alternativas a los antibióticos y el registro de vacunas.
9. Implementar políticas de estímulo para que la industria desarrolle nuevos antibióticos, y/o encontrar la manera de que los diferentes estados y autoridades lleven a cabo esa tarea.
10. Constituir grupos de trabajos cooperativos e intersectoriales con apoyo oficial para proponer planes de acción y estrategias conjuntas para afrontar la lucha contra la resistencia antimicrobiana.
Actualidad En portada - Oscar Gimenez - Resistencias a los antimicrobianos - JANO.es - ELSEVIER
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