Los esperados resultados de un estudio clínico en los Estados Unidos indican que en los hombres con un diagnóstico de cáncer de próstata localizado, la cirugía no mejoró la supervivencia ni disminuyó su riesgo de morir por la enfermedad. Después de un seguimiento de 12 años, no se observó ninguna diferencia en la supervivencia general o específica al cáncer de próstata entre hombres asignados aleatoriamente a prostatectomía radical o a espera cautelosa, la observación con tratamiento paliativo si la enfermedad comienza a evolucionar.
El doctor Timothy Wilt, del Centro de Investigación de Resultados de Enfermedades Crónicas del Departamento de Asuntos de Veteranos de Minneapolis, Minnesota, presentó los hallazgos del estudio clínico denominado PIVOT durante el congreso anual de la Asociación Americana de Urología (AUA), el pasado 17 de mayo.
Varios investigadores han advertido que para alcanzar conclusiones definitivas habrá que esperar a que los resultados sean publicados en una revista con revisión científica externa, especialmente cuando se trata de analizar las diferencias entre los subgrupos de pacientes. Además, debido a que el estudio clínico fue considerablemente más pequeño de lo planeado, puede ser que carezca de la potencia estadística necesaria para proporcionar confianza en algunos de los resultados, al decir de otros expertos.
El estudio comenzó en 1994 e inscribió a 731 hombres de 75 años de edad o menos, con cáncer de próstata diagnosticado en estadio inicial. En la mayoría de los casos, el cáncer se detectó mediante la prueba del APE, y todos los participantes tenían una esperanza de vida de al menos 10 años.
Si bien la supervivencia general y específica al cáncer de próstata fueron casi iguales en ambos grupos, el doctor Wilt explicó que los hombres intervenidos quirúrgicamente presentaron una diferencia ligeramente mejor en los dos resultados. No obstante, las diferencias absolutas entre los grupos fueron de menos del 3 por ciento.
El hallazgo de que la cirugía comparada con la observación no mejoró la supervivencia tuvo una potencia estadística mayor en los hombres con niveles de APE de 10 o menos o cuyo cáncer fue clasificado de bajo riesgo en función de factores como el nivel de APE, el puntaje de Gleason y el estadio de la enfermedad. Menos del 6 por ciento de estos hombres murió por cáncer de próstata y los participantes del grupo de espera cautelosa tuvieron un supervivencia general y específica al cáncer de próstata ligeramente mayor (pero no estadísticamente significativa) que los del grupo con cirugía.
Tenemos que revisar con mucho cuidado los detalles de los variados estudios y tratar de distinguir a cuáles pacientes se les debe aconsejar vigilancia activa y cuáles requieren de tratamiento definitivo.
—Dr. J. Erik Busby
“Tenemos que hacer más análisis, pero confiamos en que nuestros resultados, en general, no muestran una diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas o por cáncer de próstata en todos los participantes del estudio”, dijo el doctor Wilt en una entrevista. El equipo investigador también se mostró confiado en que la cirugía no comporta una mejor supervivencia en los hombres con enfermedad de bajo riesgo o niveles de APE de 10 o menos, prosiguió.
Lo que dicen otros estudios
Los resultados de PIVOT se dieron a conocer poco después de los hallazgos de otros dos estudios clínicos sobre uno de los temas más contenciosos en oncología: si los hombres con cáncer de próstata en estadio inicial deben recibir algún tipo de tratamiento definitivo, habitualmente cirugía o radiación.
A principios del mes de mayo, los resultados de un estudio similar pero a menor escala realizado en tres países escandinavos encontraron que la cirugía mejoró la supervivencia en hombres con enfermedad en estadio inicial. Pero la mayoría de los participantes de ese estudio clínico habían sido diagnosticados a partir de síntomas, no de las pruebas del APE, lo que para algunos expertos resta relevancia a pacientes en los Estados Unidos. Mientras tanto, los hallazgos recientes de un estudio observacional llevado a cabo en la Universidad Johns Hopkins mostraron una excelente supervivencia a largo plazo en los hombres con cáncer de próstata de muy bajo riesgo que fueron objeto de vigilancia activa, la cual es más agresiva que la espera cautelosa e implica chequeos habituales de la evolución de la enfermedad mediante análisis del APE y biopsias prostáticas.
“Sabemos que hay un tratamiento excesivo para muchos pacientes con cáncer de próstata en estadios iniciales”, dijo el doctor J. Erik Busby, de la Facultad de Medicina y el Centro Oncológico Integral de la Universidad de Alabama en Birmingham. “Pero tenemos que revisar con mucho cuidado los detalles de los variados estudios e intentar distinguir a qué pacientes se les debe aconsejar vigilancia activa y cuáles requieren de tratamiento definitivo”.
Para los hombres con bajo riesgo de enfermedad y niveles de APE menores de 10, el doctor Peter Albertsen, del Centro de Salud de la Universidad de Connecticut, cree que los resultados del estudio PIVOT constituyen un “fuerte respaldo para la vigilancia activa”.
“En el pasado”, agregó, “buscábamos operar a pacientes con APE de 10 o menos”.
La cirugía aparentemente mejoró la supervivencia en algunos subgrupos clasificados por nivel de APE y riesgo de neoplasia, pero no según las características de los pacientes (p. ej., edad, raza u otras afecciones de salud), observó el doctor Wilt. “Pero cuando se observan las distintas categorías de riesgo de neoplasia, el panorama se vuelve un poco más confuso y tenemos menos confianza en los efectos positivos”, advirtió.
El caso más contundente con respecto a los beneficios de la cirugía fue en hombres con niveles de APE superiores a 10 y, en menos medida, hombres con alto riesgo de enfermedad, pero esto solo en relación a la mortalidad específica por cáncer de próstata.
Avanzar con prudencia
El estudio clínico PIVOT se diseñó originalmente para contar con 2 000 pacientes. De los más de 5 000 hombres contactados para participar, 4 300 rechazaron la invitación, porque la mayoría no quería que su tratamiento fuera determinado al azar, apuntó el doctor Wilt. Aun así, subrayó, PIVOT es el estudio clínico aleatorizado más grande realizado a la fecha para comparar la cirugía con la espera cautelosa.
En conclusión, el tratamiento para el cáncer de próstata en estadio inicial debe ser individualizado.
—Dr. Julio Pow-Sang
Los datos del estudio clínico deben ser interpretados con cautela, dijo el doctor Bhupinder Mann, de la División de Tratamiento y Diagnóstico Oncológico del NCI. Cuando el tamaño de la muestra es inadecuado, aumenta la probabilidad de obtener resultados falso positivos y falso negativos, observó. La mejoría de la supervivencia por la cirugía que parece observarse en el grupo de alto riesgo, que representaba el 20 por ciento de la población del estudio, “es ciertamente concebible”, dijo el doctor Mann, y es congruente con las actuales prácticas y directrices clínicas. Con más pacientes en el grupo de alto riesgo, la posibilidad de demostrar que el tratamiento comporta un beneficio, de existir realmente tal beneficio, hubiera sido mayor y más confiable, agregó. Pero dado el tamaño del estudio, “es difícil tener confianza” en los resultados positivos o negativos.
De acuerdo con los datos disponibles, mientras los hombres tengan una esperanza de vida de 10 años o más, la cirugía y la radiación seguirán siendo la terapia de primera línea de preferencia para la mayoría de los pacientes con niveles de APE de 10 o más, señaló el doctor Julio Pow-Sang, del Centro Oncológico e Instituto de Investigación H. Lee Moffitt de Tampa, Florida.
Pero aún en los hombres para quienes la cirugía no es la terapia de primera línea preferida, la situación es poco clara. PIVOT y el reciente estudio clínico escandinavo compararon la cirugía con la espera cautelosa, no con la vigilancia activa. Con base en los resultados de PIVOT, el doctor Wilt acotó que “los datos sustentan la preferencia por la espera cautelosa en lugar de la vigilancia activa o la intervención quirúrgica precoz para la mayoría de los hombres con cáncer de próstata en estadio inicial, en particular en aquellos cuyos niveles de APE sean de 10 o menos y los que tienen bajo riesgo de enfermedad”.
No obstante, en los Estados Unidos, incluso la vigilancia activa ha sido difícil de "promover" entre urólogos y oncólogos urólogos que tienen pacientes con la enfermedad en estadio inicial; muchos de estos pacientes siguen siendo intervenidos después del diagnóstico. Dado este escenario, los doctores Albertsen y Busby coinciden en que es poco probable que los médicos estadounidenses recomienden la espera cautelosa en muchos casos.
“A la mayoría de nosotros nos inquieta un poco este enfoque”, dijo el doctor Albertsen. “Nos preocupa no poder advertir o que se nos pase un grado avanzado de enfermedad en la biopsia”.
En conclusión, destacó el doctor Pow-Sang, el tratamiento para el cáncer de próstata en estadio inicial debe ser individualizado. “Sabemos que la intervención es buena en ciertos hombres”, indicó, “y que para otros será favorable no intervenirlos”.
—Carmen Phillips
Boletín del Instituto Nacional del Cáncer - 21 de junio de 2011 - National Cancer Institute
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