Cefalea en el servicio de urgencias pediátricas: uso de tomografía computada
Indicación de tomografía computada en pacientes con cefalea.
Dres. Lateef T, Grewal M, McClintock W, Chamberlain J, Kaulas H, Nelson K
Pediatrics 2009;124;e12-e17
Introducción
La cefalea es un síntoma frecuente, incluso en la primera infancia. Habitualmente el niño es traído al servicio de emergencias (SE) acompañado por los padres, con la preocupación respecto del estado de salud del niño. El médico de guardia tiene el trabajo de tranquilizar a los padres, en caso que corresponda, y establecer el diagnóstico en base a una historia clínica y examen físico detallado, en el servicio de urgencias, dónde habitualmente no se cuenta con el espacio y tiempo del consultorio con turno programado.
Estudios realizados sobre cefaleas en el SE mostraron que las causas mas comunes de cefalea corresponden a enfermedades de vías aéreas superiores y migraña infantil. Sin embargo, ninguno de estos estudios evaluó causas según la edad de los pacientes ni tampoco la utilidad de la tomografía axial computada (TAC) en el manejo de pacientes con esta sintomatología.
La prevalencia para todas las formas de cefalea oscila entre el 37% - 51% para niños de 7 años de edad, aumentando gradualmente hasta 57% - 82% en niños de 15 años. La mayoría de las cefaleas en la edad pediátrica no se producen en el contexto de enfermedades febriles (meningitis), ni de traumatismos, en menores de 6 años se observan cefaleas por migraña o del tipo tensional. También, son causas posibles las cefaleas “peligrosas” como consecuencia de patología tumoral, trombosis de senos cavernosos, meningitis, hemorragia subaracnoidea y otros trastornos que pueden requerir tratamiento de urgencia.
Si bien la TAC suele ser de fácil acceso, si se usa con mucha frecuencia puede existir un alto riesgo de exposición a las radiaciones y su valor diagnóstico es limitado en aquellos pacientes con examen neurológico normal.
Los objetivos del presente estudio fueron describir la experiencia sobre pacientes con cefaleas y evaluar la utilidad de la TAC para pacientes pediátricos con cefaleas.
Material y método
Se registraron las historias clínicas de pacientes de 2 a 5 años de edad que consultaron por cefaleas al SE del Children’s National Medical Center, entre el 1 de julio de 2003 al 30 de junio de 2006. Dentro de las palabras de búsqueda utilizadas para la base de datos se usaron, “cefalea”, “migraña”, “dolor de cabeza”. Se encontraron 364 pacientes.
Durante la revisión de historias clínicas se registraron causas conocidas (preexistentes) de cefaleas tales como, derivación ventrículo-peritoneal, tumores cerebrales, y por otro lado, aquellos con infecciones del tracto respiratorio, síndromes virales, fiebre, traumatismos y cuadros probables de meningitis. Este último grupo se los consideró como cefalea secundaria.
Se tuvo en cuenta características de la cefalea, antecedentes personales y familiares, nivel socioeconómico y el examen físico. Dentro de este aspecto, se registraron, signos vitales, examen físico general, examen neurológico, lenguaje, pares craneales, aparato locomotor, fuerza, taxia, reflejos, y sensibilidad. La presencia de algún signo positivo incluyó la posibilidad de presentar una “bandera roja” (red flag), tal como aparición aguda de cefaleas de mayor intensidad, cefaleas que despiertan al niño durante el sueño, y emésis. Luego de la impresión clínica se registraron los resultados de estudios de laboratorio y TAC, cuando fueron realizados. Por último, se registró la impresión diagnóstica, conducta tomada (seguimiento ambulatorio o internación), y seguimiento del paciente.
Resultados
Se evaluaron 364 registros que cumplieron con los criterios de internación. Se interpretó cefalea secundaria en 306 (84%) niños, las enfermedades infecciosas banales fueron la causa más frecuente. En este grupo, a demás, algunos pacientes tenían enfermedades neurológicas o sistémicas conocidas (tumores cerebrales, enfermedad neurodegenerativa, cardiopatía congénita, enfermedades del colágeno).
Los restantes 58 (16%) pacientes no tenían diagnóstico previo de enfermedad neurológica antes de la consulta a guardia. Se realizó TAC en 16 de estos pacientes, solo 1 presentó anormalidades en las imágenes. Este paciente presentaba además signos positivos en el examen neurológico (bandera roja). En los 15 pacientes con TAC normal el diagnóstico no se modificó sustancialmente luego de la realización del estudio. Los autores afirman que para este estudio la realización de tomografía no contribuye en forma significativa a la detección de patología intracraneal cuando no se la sospecha a partir del examen físico.
Al momento de tomar la conducta en el SE (seguimiento ambulatorio, internación), 57 pacientes tenían una impresión diagnóstica de cefalea primaria, 5 de los cuales fueron diagnosticados como migrañosos. El resto de los pacientes (52) no tuvieron antecedentes personales ni elementos del examen físico para completar un diagnóstico definitivo por el médico del SE.
Los pacientes con cefalea secundaria (307) correspondieron a traumatismo 15,3%, derivación ventrículo peritoneal 4,5%, tumor cerebral 2%, meningitis 1,3%, síndromes febriles y cuadros de vías aéreas superiores 72,3% Se pudo evaluar el seguimiento en 43 (75%) de los 57 pacientes sin diagnóstico en el momento de la evaluación en el SE. De estos pacientes, en 3 se realizó diagnóstico de migraña, 1 cefalea inespecífica y 1 síndrome de vómitos cíclicos. Ninguno de los controles realizados durante el seguimiento detectó la presencia de trastornos neurológicos no diagnosticados como causa de la cefalea.
Discusión
Los autores abordan la discusión sobre los riesgos y beneficios de la TAC en niños con cefalea que consultan al SE. Este estudio coincide con trabajos previos dónde la causa más frecuente de cefalea en niños fueron trastornos banales de salud como enfermedades virales del tracto respiratorio asociadas o no a fiebre. Según los autores, el presente, corresponde al estudio más grande realizado y el único centrado específicamente en niños de edad preescolar, basado en conclusiones tomadas de la historia clínica y examen físico del paciente. El porcentaje de cefaleas secundarias también fue similar a estudios previos, correspondiendo fundamentalmente a enfermedades infecciosas no neurológicas. Respecto de los pacientes sin causa clara de su cefalea, en 1 de cada 4 se realizó TAC de cerebro, pudiendo ser mayor el número en unidades de alta complejidad o de referencia. El único paciente con TAC anormal presentaba una historia clínica y examen físico compatible con hipertensión endocraneana que hubiera obligado a su realización, aún en ausencia de cefalea. Los autores observaron una tendencia a mayor realización de TAC en niños menores, aunque el tamaño de la muestra no permitió un análisis estadístico formal.
La TAC representa un método de diagnóstico complementario rápido, confiable y generalmente accesible para ser utilizada en pacientes con compromiso severo o de posible riesgo para su vida (hemorragias intracraneales, tumores, e hidrocefalia). Sin embargo, es deficitaria para el estudio de patología de la fosa posterior del cerebro.
Existen indicaciones de rutina para la TAC de cerebro a parte de la cefalea. Los autores alertan sobre su realización en convulsiones, retraso madurativo, estudio de síndromes genéticos o de enfermedad metabólica, aclaran que no solo son inútiles, sino que también retrasa la realización de la Resonancia Magnética Nuclear que es el estudio indicado para el estudio de las patologías mencionadas.
Este trabajo, coincidiendo con trabajos previos, muestra que en pacientes de edad pediátrica que consultan al SE por cefalea, con historia clínica y examen físico normal, el rendimiento de la TAC de cerebro como método de diagnóstico es bajo.
Tanto en estudios previos, como en este, la presencia de “banderas rojas” habitualmente alertan sobre la presencia de condiciones o patologías que pueden amenazar la vida del paciente. Un estudio sobre 3000 pacientes con tumores cerebrales mostró que el 98% tenía al menos 1 de 5 signos (edema de papila, ataxia, hemiparesia, alteraciones de la movilidad ocular, reflejos alterados).
Las debilidades del trabajo incluyen las de un trabajo retrospectivo y la falta de seguimiento supervisado de los pacientes. El análisis se baso en forma exclusiva en registros de historia clínica, con la posibilidad del sub registro de datos de importancia.
El antecedente familiar de migraña es un punto importante para establecer el diagnóstico de migraña en el niño. Sin embargo, la existencia de este antecedente no descarta la posibilidad de que presentar además una hemorragia intracraneal. No obstante, en un niño con antecedente familiares de primer grado de migraña y un examen físico y neurológico normal proporciona suficiente tranquilidad con respecto a la naturaleza benigna de la cefalea.
Los autores sostienen que estudios de este tipo contribuyen a la optimización de las indicaciones médicas en cuanto a métodos complementarios de diagnóstico.
Conclusión
En niños que consultan al SE por cefalea sin antecedentes que sugieran enfermedad de base (“banderas rojas”) y examen físico normal la TAC de cerebro generalmente no ayuda en el diagnóstico ni modifica el tratamiento.
El antecedente familiar de migraña es útil y debe formar parte de la historia clínica en todo paciente con cefaleas.
Comentario
La toma de conducta en un servicio de emergencias puede ser complicada. Generalizar la misma puede tener implicancias contraproducentes para el paciente. Si bien es necesaria una normatización para el manejo de pacientes y para el pedido de métodos de diagnóstico por imágenes, a veces puede estar justificado no respetar tales “normas”.
El estudio está planteado desde un punto de vista descriptivo y es de tipo retrospectivo. Existen sesgos propios del estudio y para afirmar como lo hacen los autores en el apartado de resultados, que la TAC no es útil, el diseño no es el correcto. En tal caso debería haberse planteado un estudio de casos y controles con y sin realización de TAC y evaluar posteriormente los resultados.
En mi opinión la cefalea, aunque a veces puede ser un síntoma banal, siempre debe alertar al pediatra y en consecuencia realizar una apropiada historia clínica y examen clínico completo a fin de identificar las llamadas “banderas rojas” y cualquier tipo de signo o foco neurológico patológico.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Fernando Torres
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