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La terapia endovascular en isquemia, replanteada
Aunque el tratamiento endovascular es la primera opción ante una isquemia, José Manuel Encisa, del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, cree que quizá haya que replantearse este criterio.


Martes, 7 de Junio de 2011 - Actualizado a las 00:00h.


Aunque el tratamiento endovascular se haya convertido en la primera opción ante una isquemia, es posible que tengamos que replantearnos este criterio. El especialista del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Pontevedra), José Manuel Encisa, lanzó esta reflexión para cerrar su intervención en el debate Tratamiento abierto vs endoprotésico en las lesiones TASC C y D de la arteria femoral superficial, enmarcado en el LVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular y VII Congreso Nacional del Capítulo de Cirugía Endovascular de la Seacv, que se ha celebrado en Valladolid.

Pacientes con fallo precoz en tratamiento endovascular tienen una peor tasa de supervivencia y riesgo de amputación pese a un posterior 'bypass'

Como argumento, Encisa se apoyó en los resultados de un estudio realizado en 2010 cuyos datos sugerían que "en pacientes con isquemia severa de la extremidad y con una esperanza de vida de más de dos años y vena útil deberían realizarse un bypass, ya que proporciona buenos resultados a largo plazo".

De hecho, "la tasa de fracaso de la técnica endovascular en este estudio era alta, y cuando se realizaba un bypass después de un fracaso de una técnica endovascular, ese bypass iba mucho peor que cuando se practicaba como primera opción", explicó Encisa.

Por el contrario, "en pacientes con esperanza de vida de menos de dos años o que no tuvieran vena, lo que se recomendaba era el tratamiento endovascular porque no iban a vivir lo suficiente para beneficiarse de los logros a largo plazo de la cirugía". Aunque los defensores del tratamiento endovascular aseguran que no se pone en peligro un bypass posterior, "el estudio demuestra que pacientes con fallo precoz en tratamiento endovascular tienen una peor tasa de supervivencia y riesgo de amputación, a pesar de la realización posterior con éxito de un bypass".

La permeabilidad tampoco es el factor determinante a la hora de elegir esta técnica, según Encisa: "No tenemos datos concluyentes relativos a este concepto, pero lo que parece es que el tratamiento endovascular no es excesivamente superior al quirúrgico".

No es inocuo

Por otro lado, "tampoco se encuentran diferencias significativas en cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud. En este sentido, los pacientes partían de una calidad de vida baja y después del tratamiento, tanto endovascular como quirúrgico, experimentaban una ganancia similar que se mantuvo durante tres años".

Apoyándose en esas evidencias, ha apuntado que "el tratamiento endovascular no es inocuo y compromete, a diferencia de lo que creíamos, el éxito de un bypass posterior". Además, solicita no olvidar que los repetidos intentos de revascularización también tienen una morbilidad nada despreciable.

Teniendo en cuenta lo anterior, ha explicado que "es importante que no nos convirtamos en cirujanos de imagen que tratan de llevar a cabo intentos repetidos y heroicos a veces, y que no sólo sea la técnica y la habilidad quirúrgica las que nos distingan de otros sino también el análisis de cada paciente de forma individual y diplomática", concluyó.

Por su parte, Javier Serrano, del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, arrancó su intervención asegurando que "no hay duda de que la cirugía es la primera alternativa", sin querer entrar en la discusión de que haya llegado el momento de poner punto y final a esta opción.

Cirugía 'bypass' estable

En este sentido, señaló que "las lesiones que tienen más repercusión clínica se están convirtiendo en un área de aplicación de múltiples dispositivos" y que "cuando se mira el registro de lo que hacemos los angiólogos y cirujanos vasculares en España, al analizar los últimos cinco años, la cirugía directa de bypass permanece estable".

El especialista ha destacado que casi el 50 por ciento de los procedimientos de revascularización que realizan los angiólogos en España se efectúan de forma endovascular.

Razones para dudar

Javier Serrano, del Clínico de Madrid, ha explicado que "las lesiones de tipo C y D de la arteria femoral superficial constituyen el peor patrón anatómico que podemos tener para tratar de forma endovascular con los métodos conocidos. Tenemos que considerar que estamos hablando de lesiones mayores siempre de 20 centímetros de longitud, generalmente oclusiones concretas".
En su opinión, "hay que reconocer que la angioplastia simple no es un procedimiento duradero" y que "los estudios de stenting en lesiones largas están realizados sobre plataformas obsoletas".

Tras mencionar ideas extraídas de diferentes estudios, Serrano no quiso sacar ninguna conclusión propia, pero resumió su participación afirmando que "con las técnicas modernas de revascularización estamos obteniendo permeabilidades en doce meses superiores al 70 por ciento". Igualmente, recordó que las lesiones largas deben tratarse con materiales específicos, modificando los dispositivos. Y para terminar, hizo una llamada a la prudencia para ofrecer a los pacientes lo mejor y no evaluar los resultados de forma sistemática, y lamentó que los estudios multicéntricos sean "tan escasos".

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