Los resultados también fueron publicados el 4 de junio en una edición electrónica de la revista New England Journal of Medicine (NEJM).
A los 3 años de seguimiento, las mujeres que tomaron exemestano tuvieron un 65 por ciento menos de probabilidad de padecer cáncer de mama que las que tomaron un placebo. Esta es la mayor reducción del riesgo observada en los cuatro estudios sobre prevención de cáncer de mama realizados hasta la fecha. En estudios anteriores, el uso diario de tamoxifeno o raloxifeno redujo el riesgo de cáncer de mama en aproximadamente 50 y 38 por ciento, respectivamente, después de 5 años de seguimiento. Ambos fármacos recibieron la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para utilizarse como profilaxis para el cáncer de mama.
Algunos investigadores advirtieron que 3 años de seguimiento pueden no ser suficientes para determinar la magnitud de posibles efectos secundarios graves, como osteoporosis, por el uso prolongado de inhibidores de la aromatasa en esta población de pacientes.
Todas las mujeres mayores de 60 años, quienes en virtud de su edad tienen un riesgo incrementado de cáncer, 'deberían saber de estos resultados'.
—Dr. Paul Goss
Pese al tiempo limitado de seguimiento, el investigador principal del estudio clínico, doctor Paul Goss, de la Facultad de Medicina de Harvard, dijo que los hallazgos eran suficientes como para establecer que el exemestano 'es una nueva opción para la prevención del cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas'. Todas las mujeres mayores de 60 años, quienes en virtud de su edad tienen un riesgo incrementado de cáncer de mama, 'deberían saber de estos resultados', agregó.
El estudio clínico denominado MAP.3 y patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer de Canadá, inscribió a 4 560 mujeres con alto riesgo de padecer cáncer de mama. El riesgo alto se determinó en función de al menos uno de varios factores de riesgo: 60 años de edad o más; antecedentes de células anómalas en la mama o una lesión no invasiva conocida como carcinoma ductal in situ (DCIS); o un puntaje elevado durante 5 años en el modelo de Gail, un programa computarizado que se utiliza frecuentemente para calcular el riesgo de cáncer de mama.
Las participantes fueron asignadas al azar para tomar exemestano o un placebo diariamente durante 5 años. En general, 11 mujeres que recibieron exemestano contrajeron cáncer de mama invasor en comparación con 32 mujeres que tomaron el placebo. El uso del exemestano también llevó a una reducción estadísticamente significativa en la aparición de DCIS, indicó el doctor Goss, y los tumores invasivos que se desarrollaron en las mujeres que tomaban exemestano fueron menos agresivos que los de aquellas asignadas al placebo.
Comprensión de los efectos secundarios
Lo que es más importante, destacó el doctor Goss, es que las mujeres que tomaron exemestano no tuvieron un riesgo más alto de sufrir efectos secundarios graves. 'Tratamos de detectar toxicidades graves, pero no las encontramos', sostuvo. La incidencia de osteoporosis, eventos cardiacos y fracturas óseas fue idéntica entre las mujeres del grupo de exemestano y las del grupo del placebo. Sin embargo, las mujeres que tomaron exemestano enfrentaron un riesgo pequeño, aunque no estadísticamente significativo, de presentar síntomas menopáusicos más intensos, como sofocos y dolor en las articulaciones.
En general, aproximadamente el 30 por ciento de las participantes dejó de tomar exemestano debido a los efectos secundarios, un 10 por ciento cada año. Esto es similar a lo que se ha reportado en la práctica clínica con mujeres que toman un inhibidor de la aromatasa como terapia adyuvante para el cáncer de mama en estadio inicial.
Los datos del estudio clínico MAP.3 muestran que el exemestano ofrece otra opción para la reducción del riesgo en las mujeres idóneas, dijo la doctora Worta McCaskill-Stevens, de la División de Prevención del Cáncer (DCP) del NCI. 'Pero al considerar la prevención, las mujeres preguntan por cuánto tiempo tendrán que tomar el fármaco y quieren tener muy en claro cuáles son los posibles efectos secundarios', advirtió.
De especial preocupación es el dolor intenso de las articulaciones o artralgia, cuya incidencia es relativamente grande en mujeres que reciben inhibidores de la aromatasa en el tratamiento contra el cáncer.
No obstante, varios estudios han mostrado que las mujeres siguieron beneficiándose del tratamiento después de suspender dichos inhibidores, un fenómeno denominado efectos posteriores, y que sufrieron menos fenómenos adversos. Habrá que hacer más seguimiento de las mujeres que participaron en el MAP.3 para evaluar mejor la magnitud y el significado de los efectos a largo plazo, especialmente la osteoporosis, enfatizó la doctora.
En general, debido a que este estudio clínico tuvo un seguimiento corto, es muy pronto para comprender cabalmente los riesgos del fármaco, agregó la doctora McCaskill-Stevens. 'No podemos decir que los eventos adversos en este grupo de mujeres serán los mismos que en aquellas que usan un inhibidor de la aromatasa como tratamiento', agregó. 'Es una población distinta de pacientes en lo que concierne a riesgos y beneficios'.
El doctor Victor Vogel, director del Instituto Oncológico del Geisinger Health System de Danville, Pensilvania, quien participó en los estudios clínicos para evaluar el uso preventivo del tamoxifeno y el raloxifeno, dijo que son “muy impresionantes” los hallazgos sobre reducción de riesgos del exemestano. Explicó que muchos efectos colaterales del exemestano se pueden prevenir y tratar a través del monitoreo.
'Confiamos en que una mujer se beneficiará si lo toma de 6 meses a un año'.
—Dr. Paul Goss
Aún si una mujer que busca reducir su riesgo de cáncer deja de tomar exemestano debido a los efectos secundarios, el doctor Goss cree que el esfuerzo habrá valido la pena. 'Confiamos en que una mujer se beneficiará si lo toma entre 6 meses y un año', observó.
Varios estudios clínicos en curso podrán arrojar más información sobre la seguridad y los posibles efectos secundarios de los inhibidores de la aromatasa utilizados para reducir el riesgo de cáncer de mama, explicó la doctora Leslie Ford, del DCP.
El estudio clínico británico IBIS-2 está comparando el inhibidor de la aromatasa anastrazol con un placebo en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. Y en un estudio clínico en los Estados Unidos, encabezado por el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, se está comparando el inhibidor de la aromatasa letrozol con el tamoxifeno en mujeres posmenopáusicas con DCIS.
Más opciones para la práctica clínica
La no adopción del tamoxifeno y el raloxifeno en la práctica clínica ha sido bien documentada, y una de las principales inquietudes de médicos y mujeres es la toxicidad. 'La buena noticia es que el exemastano tiene un perfil de toxicidad completamente distinto', dijo la doctora Susan Domchek, directora del Programa de Evaluación del Cáncer del Centro Oncológico Abramson de la Universidad de Pensilvania, quien participó como investigadora en el sitio de estudio. 'Dada esta diferencia, algunas mujeres considerarán el exemestano una buena opción'.
Como destacó el doctor Vogel, no son los médicos oncólogos sino los médicos de atención primaria los que hablan con la mujer sobre su riesgo de cáncer de mama y la posibilidad de prescribir un fármaco con fines de prevención. Explicó que a este grupo de médicos, al igual que a las propias mujeres, se les debe educar sobre la prevención del cáncer de mama.
'Tenemos que entrenar a los médicos de atención primaria en los métodos de evaluación de riesgos y sobre cómo asesorar a estas pacientes', señaló el doctor Vogel. 'Y asegurarnos de que a estos médicos se les reembolsa por el tiempo que dedican para asesorar a sus pacientes sobre las intervenciones preventivas'.
Varios grupos de investigación están elaborando instrumentos para apoyar a los médicos en la evaluación de riesgos y la asesoría a pacientes, acotó el doctor Domchek. En un editorial adjunto en la revista NEJM, los doctores Nancy Davidson y Thomas Kensler, del Instituto Oncológico de la Universidad de Pittsburgh pusieron de relieve la necesidad de identificar mejor 'cohortes de alto riesgo y biomarcadores para predecir la respuesta a intervenciones particulares'.
De hecho, como lo hizo notar el doctor Andrew Seidman, del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering, a diferencia de los medicamentos para la hipertensión arterial o el colesterol, uno no puede medir si el tamoxifeno, el raloxifeno o el exemestano está surtiendo los efectos preventivos deseados. 'No hay retroalimentación' para que médicos y pacientes sepan si el fármaco está dando resultados.
La patente para el exemestano expiró en el 2010 y Pfizer, la empresa fabricante, no ha dicho si solicitará a la FDA autorización para comercializarlo como medicamento para reducir el riesgo de cáncer de mama.
—Carmen Phillips
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