Dres. Wegwarth O., Schwartz L. M.,Woloshin S. Ann Intern Med. 2012;156:340-349. | |
Introducción
Se pueden observar cambios en la supervivencia sin ningún cambio en la mortalidad.
El beneficio de las pruebas de pesquisa (screening) a menudo se comunica a los médicos en términos de tasas de supervivencia. Estos datos suelen mostrar una gran ventaja numérica para la pesquisa (por ejemplo, la supervivencia es del 90% en la enfermedad en etapas tempranas, pero sólo del 20% en etapas tardías). Sin embargo, a diferencia de la disminución de las tasas de mortalidad, la reducción de las tasas de supervivencia y el aumento de la detección precoz no demuestran que las pruebas de pesquisa para el cáncer salven vidas. El problema fundamental de las estadísticas de supervivencia en el contexto de la pesquisa es que son sensibles a los sesgos de tiempo y de sobre- diagnóstico. Como resultado de estos sesgos, se pueden observar cambios en la supervivencia sin ningún cambio en la mortalidad. Por ejemplo, imaginemos un grupo de pacientes en quienes se diagnosticó cáncer debido a sus síntomas a los 67 años y todos mueren a los 70 años. Cada paciente sobrevive sólo 3 años, de modo que la supervivencia a 5 años para el grupo es del 0%. Ahora imaginemos que el mismo grupo es sometido a pesquisa. Las pruebas de pesquisa, por definición, conducen al diagnóstico más temprano. Supongamos que con la pesquisa, el cáncer se diagnostica en todos los pacientes a los 60 años, pero sin embargo mueren a los 70 años. En este caso, cada paciente sobrevive 10 años, de modo que la supervivencia a 5 años para el grupo es del 100%. No obstante, a pesar de esta notable mejoría en la supervivencia (del 0% al 100%), nada cambió con respecto a cuántas personas mueren o cuándo lo hacen. Lo mismo sucede con el sobrediagnóstico. La pesquisa puede detectar casos de cáncer que no progresarán, fenómeno conocido como sobrediagnóstico. Al no progresar estos casos, los pacientes sobrevivirán a los 5 años. Si tenemos 1000 personas no sometidas a pesquisa con cáncer progresivo, a los 5 años 400 estarán vivas y 600 muertas. Agregar los casos de cáncer sobrediagnosticados distorsionará las estadísticas de supervivencia a 5 años. Si se sobrediagnosticaran 2000 casos de cáncer, después de 5 años, 2400 personas de las 3000 diagnosticadas estarían vivas -una tasa de supervivencia del 80% a 5 años. Pero nuevamente, a pesar del notable aumento de la supervivencia (del 40% al 80%), nada cambió anda con respecto a cuántas personas mueren o cuándo lo hacen. En contraste con las tasas de supervivencia y de detección temprana del cáncer, las tasas de mortalidad no se alteran por los sesgos de tiempo y de sobrediagnóstico. Esto es porque las estadísticas de mortalidad por cáncer dividen el número de muertes por el número de personas en la población del estudio. Las estadísticas de mortalidad tampoco se distorsionan según el momento del diagnóstico porque se cuentan todas las muertes producidas en la población del estudio durante un determinado período. Debido a esto, un comité del National Cancer Institute llegó a la conclusión que la disminución de la mortalidad en un estudio aleatorizado es la única estadística que demuestra fiablemente que una prueba de pesquisa puede salvar vidas. Objetivo Investigar si los médicos de atención primaria saben qué estadísticas demuestran el beneficio de la pesquisa. Métodos Los participantes se seleccionaron del Harris Interactive Physician Panel, representativo de la población general de médicos de los EE. UU. El propósito fue relevar una muestra al azar de médicos de atención primaria ya que las pruebas de pesquisa son parte importante de su práctica habitual. Se seleccionaron médicos de tres especialidades: medicina de familia, medicina interna y medicina general. Se relevaron 297 médicos que ejercían medicina hospitalaria y ambulatoria en 2010 y 115 médicos que ejercían exclusivamente medicina ambulatoria en 2011, es decir un total de 412 profesionales. Se les informó sobre el efecto de dos pruebas de pesquisa hipotéticas creadas a partir de datos reales sobre cáncer de próstata. No se les informó sobre el origen de los datos, pero sí que las pruebas eran gratuitas y no invasivas y que con ellas se detectaron casos de cáncer para los cuales existe tratamiento. En la primera prueba el efecto fue mejoría de la supervivencia a 5 años y aumento de la detección temprana y en la segunda disminución de la mortalidad por cáncer y aumento de la incidencia. Se probó asimismo el efecto de dos notas explicativas: una explicaba que la mortalidad en un estudio aleatorizado es el único modo fiable de juzgar el efecto de la pesquisa. La otra explicaba que el aumento de la incidencia puede representar sobrediagnostico. El estudio se diseñó principalmente para evaluar si los médicos comprenden las estadísticas comunes de la pesquisa. Resultados Conocimiento sobre qué se considera evidencia apropiadaLos médicos de atención primaria demostraron conocimientos limitados acerca de qué evidencia puede demostrar que una prueba de pesquisa del cáncer salva vidas. Casi la mitad (47%) dijo incorrectamente que hallar más casos de cáncer en las poblaciones pesquisadas era prueba de esto. Muchos de ellos no supieron distinguir entre evidencia inapropiada para la pesquisa (mejoría de la supervivencia) y evidencia apropiada (descenso de la mortalidad).Son casi tantos los médicos (76%) que creyeron que los datos de supervivencia demuestran que la pesquisa salva vidas como los que creyeron que los datos sobre la mortalidad demuestran esto (81%), Efecto de los datos de supervivencia y de mortalidad sobre las recomendaciones de los médicos y criterios sobre el beneficio Los mismos conceptos equivocados se evidenciaron en este punto. El 80% opinó que la prueba de pesquisa avalada por evidencia inapropiada (aumento de la supervivencia a 5 años del 68 al 99%) “salva vidas”. Sólo el 60% opinó lo mismo acerca de la prueba avalada por evidencia apropiada (mortalidad por cáncer reducida de 2 a 1,6 en 1000 personas. P < 0,001) Efecto de detectar más neoplasias en etapa tempranaTras ver los datos de la prueba que mejoraba la supervivencia a 5 años, se mostró a los participantes cómo la prueba de pesquisa aumentaba la proporción de casos de cáncer detectados en etapa I (del 36% sin pesquisa al 54% con pesquisa). Esta información proporciona poco apoyo para una prueba de pesquisa porque aún una prueba perjudicial - que aumenta la mortalidad- podría aumentar la detección precoz del cáncer. Sin embargo, el 68% de los médicos dijo que con esta información sería más probable o mucho más probable que recomendaran la prueba. Efecto de los datos sobre incidenciaTras ver los datos de la prueba que reducía la mortalidad, se mostró a los participantes cómo la prueba de pesquisa aumentaba la incidencia de cáncer (de 27 a 46 por 1000 personas en 5 años). El 62% de los médicos afirmó que con este dato sería probable o mucho más probable que recomendaran la prueba. El 42% creyeron equivocadamente que “el descenso de la mortalidad es más impresionante dada la gran incidencia con la pesquisa” Más de la mitad (58%) no compartieron la información de que “por cada muerte que la pesquisa previno, alguna persona recibió el diagnóstico de cáncer y tratamiento innecesario”, que es la explicación más convincente del aumento de la incidencia. Efecto de una nota explicativaTras ver la prueba que aumentaba la supervivencia, se entregó a los médicos una nota que explicaba que esta mayor supervivencia (o hallar más casos de cáncer en etapa I) con la pesquisa no demuestra que ésta salve vidas y que esto sólo se puede demostrar con un estudio aleatorizado que muestre menor mortalidad por cáncer. Aunque el 76% de los médicos dijo que la nota era útil, su efecto fue contradictorio; el 29% manifestó que con ella sería más probable que recomendaran la pesquisa y el 21% dijo que sería menos probable. Tras ver la prueba que disminuía la mortalidad por cáncer y aumentaba la incidencia, se les entregó una nota que destacaba la posibilidad de sobrediagnóstico (es decir, para prevenir una muerte por cáncer, otras 47 personas serían diagnosticadas innecesariamente). El 80% dijo que esta nota era útil y el 40% manifestó que era menos probable que recomendaran la prueba. Pero el 23% dijo que era más probable que la recomendaran. Conclusiones y comentario La mayoría de los médicos de atención primaria interpretaron equivocadamente la mayor supervivencia y el aumento de la detección con la pesquisa como evidencia de que ésta salva vidas. Pocos reconocieron correctamente que sólo la reducción de la mortalidad en un estudio aleatorizado es evidencia del beneficio de la pesquisa. La confusión observada es comprensible. Es natural suponer que supervivencia es igual a menor mortalidad. Esto es lo que las palabras denotan en el lenguaje común y los que las estadísticas suponen en contextos distintos a la pesquisa. Por ejemplo, en el estudio aleatorizado de un tratamiento, la supervivencia se basa sobre la población inicial del estudio: si el 10% de los pacientes mueren en un año, el 90% sobrevivió. Sin embargo, en el contexto de la pesquisa, el término “supervivencia” tiene otro significado porque el cálculo de la supervivencia tiene puntos de comienzo distintos para las personas pesquisadas y las no pesquisadas. Los autores creen que muchos de los médicos interpretaron equivocadamente la supervivencia con la pesquisa como si fuera supervivencia en el contexto de un ensayo terapéutico. La magnitud de las cifras de mortalidad y de supervivencia aumenta la confusión. Debido a que la mortalidad de la población es baja en el contexto de una pesquisa, aún una prueba de pesquisa eficaz puede producir sólo una disminución absoluta pequeña de las muertes por cáncer (1% o menos). Con excepción de los tipos de cáncer más agresivos, las cifras de supervivencia a 5 años son superiores a las de la mortalidad. Además, las tasas de supervivencia pueden aumentar notablemente con la detección precoz sola porque la pesquisa encuentra más casos de cáncer en etapas tempranas, donde la supervivencia es mucho mayor. No es sorprendente que grandes cambios en la supervivencia en este estudio (del 68% al 99%) parecieran mucho más impresionantes que los cambios númericamente menores en la mortalidad (2 a 1,6 en 1000 personas). El entusiasmo por la pesquisa aumentó más aún por otras dos estadísticas: el porcentaje de enfermedad en etapa I detectada y la incidencia de cáncer. Sin embargo, esas estadísticas no proporcionan información alguna acerca de algún beneficio sobre la mortalidad. La confusión acerca de las estadísticas es importante, porque puede influir en lo que los médicos informan a sus pacientes sobre la pesquisa o en lo que enseñan a sus alumnos. La pesquisa del cáncer puede provocar perjuicios, tales como resultados falso-positivos, sobrediagnóstico y sobretratamiento. Los datos de este estudio sugieren que muchos médicos se pueden confundir con las estadísticas de pesquisa del cáncer y esto es significativo porque la pesquisa es una parte cada vez más importante de la práctica médica. Es necesario que los médicos tomen conciencia de que en el contexto de la pesquisa, las tasas de supervivencia y de detección precoz son mediciones sesgadas y que sólo la disminución de la mortalidad en un estudio aleatorizado es prueba del beneficio de la pesquisa. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira |
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