Una estrategia múltiple para contener la enfermedad de la duda

El trastorno obsesivo compulsivo se reconoce como entidad independiente en el 'DSM-5'. Psicología, psiquiatría, genética y neurocirugía enfocan el estudio de esta enfermedad.

Sonia Moreno. Madrid | soniamb@diariomedico.com | 18/11/2013 00:00

Ángel Carracedo, Amparo Belloch, María del Pino Alonso, Damiaan Denys, Michael H. Bloch, Jerónimo Saiz y José Manuel Menchón

De pie, Ángel Carracedo, Amparo Belloch, María del Pino Alonso, Damiaan Denys y Michael H. Bloch; sentados, los coordinadores del simposio, Jerónimo Saiz y José Manuel Menchón. (José Luis Pindado)

En la última, y para algunos decepcionante, versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), también hay aciertos. En opinión de Juan José López-Ibor, catedrático de Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid, la inclusión del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en un capítulo independiente junto con otros trastornos relacionados es uno de ellos. También, que en lugar del término "inadecuado" se acuñe el de "indeseado", en alusión a los pensamientos, impulsos o rituales que invaden al paciente con TOC y contra los que toda resistencia ("el -ob, de obsesión") resulta infructuosa. Entre los trastornos del espectro obsesivo, el manual recoge a los trastornos por acumulación, por escoriaciones múltiples y el dismórfico corporal, que el profesor López-Ibor incluiría en las alteraciones de la personalidad.
Jerónimo Saiz, jefe de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal (Madrid) y coordinador del simposio internacional La enfermedad de la duda: el TOC, organizado por la Fundación Ramón Areces, en Madrid, también ve positivo en el DSM-5 la aparición de los "especificadores". Mediante escalas se puede valorar si el paciente asume su obsesión más o menos próxima a la realidad; es lo que se denomina inside (introspección o conciencia). Por ejemplo, un paciente que no quiere tocar nada que haya tocado alguien antes puede ser crítico con sus temores o bien, justificarlos, razonando la posibilidad de contagio.

Otro especificador es la asociación a tics, continúa Saiz. Éstos, así como los tipos de obsesión (verificadora, de limpieza, supersticiosa, dubitativa, etc.), no determinan el tratamiento, al menos el basado en la psicoterapia y la farmacología, que es el usual. Sin embargo, y dentro del ámbito de la investigación, se estudia el papel de la estimulación cerebral profunda en ciertas regiones cerebrales (núcleo accumbens) para los pacientes más resistentes a los tratamientos convencionales. Aquí sí podría tener relevancia el tipo de obsesión; de hecho, se analiza si cada subtipo actúa más específicamente en alguna región cerebral. Damiaan Denys, de la Universidad de Ámsterdam e investigador con más experiencia en la estimulación con electrodos profundos, considera que ciertos rasgos específicos del TOC pueden ayudar a predecir el éxito de esta estrategia: "Parece que los pacientes con menor introspección, aquéllos que asumen su obsesión como verdadera, son los que mejor responden a estos abordajes". Denys, que trabaja con enfermos con depresión y TOC, afirma que en la obsesión los buenos resultados alcanzan a un 60 por ciento de los enfermos.

Farmacogenómica
El científico considera que los avances en la fisiopatología de la enfermedad "están aparcando la idea de que el TOC es una enfermedad de neurotransmisores, y en cambio, la ven influida por procesos dinámicos, rápidos y que abarcan a todo el cerebro".

Cree que estos trabajos ayudarán al desarrollo de nuevos fármacos, algo que Jerónimo Saiz considera necesario, así como un diseño personalizado de los tratamientos, a partir de los conocimientos de la farmacogenómica.

Para ello, Ángel Carracedo, de la Universidad de Santiago, ha abundado en la utilidad de los estudios pangenómicos (GWAS), más complejos de realizar en la enfermedad mental por la variabilidad de los fenotipos, pero que, no obstante, ya han probado su utilidad en patologías como la esquizofrenia o el autismo. La suma de todas estas disciplinas puede aportar nuevas respuestas al TOC, sin olvidar la importancia del paciente. Saiz echa de menos una asociación fuerte, de carácter nacional, de estos enfermos, con la que se completaría la labor de los profesionales.

Más grave que una manía infantil

Las características del TOC en la infancia son una mejor respuesta al tratamiento y la asociación con tics. Michael H. Bloch, de la Universidad de Yale, ha indicado que el pronóstico en los pacientes pediátricos suele ser mejor que en los adultos, aunque la mitad de los niños tendrán síntomas al crecer. La psicoterapia de tipo conductual es la idónea; para poder instaurarla con precocidad, hay que evitar errores en el diagnóstico: "A veces eso es difícil, porque el niño no interioriza su problema; no piensa, por ejemplo, que se lava las manos demasiado; además, en esa edad el TOC se puede confundir con cuadros depresivos".