Dr. Todd J Schwedt BMJ 2014;348:g1416 | ||||
  Introducción La migraña es un trastorno neurológico caracterizado por ataques de cefalea; hipersensibilidad a los estímulos visuales, auditivos, olfatorios y cutáneos; nausea y vómitos. La mayoría de las personas con migraña tiene episodios de “migraña episódica”─menos de 15 días de cefalea/mes. Sin embargo, un subgrupo de personas con migraña sufre “migraña crónica” definida como el desarrollo de al menos 15 días de cefalea/mes, incluyendo al menos 8 días/mes en los cuales la cefalea y los síntomas asociados corresponden a ataques de migraña completamente desarrollados. Comúnmente, la migraña crónica se desarrolla después de un aumento de la frecuencia de las cefaleas a lo largo de meses o años, un proceso denominado “transformación de la migraña”. La migraña crónica es común, suele afectar a las personas durante sus años de vida más productivos, ocasiona grandes costos individuales y sociales y se asocia con numerosas comorbilidades. El tratamiento incluye la evitación de los desencadenantes de la migraña y la modificación de los factores de riesgo y la administración de fármacos o tratamientos no farmacológicos, tanto para prevenir como para abortar el episodio. Epidemiología Las estimaciones de la prevalencia de la migraña crónica que se llevaron a cabo en todo el mundo muestran un rango del 0% al 5,1%, mientras que la mayoría de los estudios realizados en la población general informa una prevalencia de 1,4 a 2,2%. La variación probablemente refleja las diferencias reales entre las poblaciones estudiadas y el uso de diferentes definiciones. Los datos de Estados Unidos muestran que la prevalencia de la migraña crónica aumenta a lo largo de la adolescencia, tiene picos en la mediana edad y luego disminuye a partir de los 50 años. La prevalencia más elevada se observa en las mujeres de 18 a 49 años. En las muestras basadas en la población, la migraña crónica representa alrededor del 8% del total de los casos de migraña. La proporción de pacientes con migraña crónica aumenta ligeramente con la edad. Factores de transformación y reversión Anualmente, el 2,5%de las personas con migraña sufre la trasformación a la migraña crónica. Los factores asociados común riesgo mayor de transformación son la obesidad, los ronquidos, los trastornos del sueño, la ingesta excesiva de café, las enfermedades psiquiátricas, la frecuencia elevada de cefaleas en la línea de base, el uso frecuente de fármacos que abortan la migraña, el sexo femenino, las comorbilidades con dolor, el antecedente de lesión cefálica o del cuello y la presencia de alodinia cutánea. Los cambios de vida importantes, como el divorcio, el casamiento o los cambios de empleo, también aumentan el riesgo de transformación a la migraña crónica. Los médicos deben tener la precaución de aconsejar a sus pacientes acerca de los factores de riesgo asociados al desarrollo de la migraña crónica, para tratar de evitarlos. Los pacientes y los médicos deben tener especial cuidado con el uso demasiado frecuente de fármacos abortivos de la migraña ya que es un factor de riesgo común en esta población. En la población general, la prevalencia de la migraña crónica por el uso excesivo de fármacos abortivos es 0,3-1,1%. Casi la mitad de las personas con migraña crónica que concurre al especialista en cefaleas hace un excesivo uso de esa medicación. Se calcula que uno a dos tercios de los migrañosos de la población general incurre en este exceso. El riesgo de desarrollar migraña crónica depende de la frecuencia con que se usa la medicación abortiva y el tipo de fármaco utilizado. El mayor riesgo proviene de los barbitúricos (riesgo relativo, 1,7: frecuencia crítica, 5 dosis día/mes). El uso excesivo de agentes específicos para la migraña, como los triptanos, también se asocia con mayor riesgo de transformación, aunque el riesgo es más bajo que el asociado con el uso de butalbital y opiáceos. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) reducirían el riesgo de transformación en los pacientes con hasta 9 cefaleas por día y por mes, pero el riesgo es mayor en los pacientes con 10-14 cefaleas por día y por mes. Afortunadamente, los pacientes con migraña crónica suelen revertir a la migraña episódica. Un estudio de 383 personas con migraña crónica de la población general mostró que el 33,9% tuvo migraña crónica persistente durante los 2 años posteriores al enrolamiento; el 26,1% revirtió a menos de 10 cefaleas/día/mes (baja frecuencia de migraña episódica) y el 40% sufrió la transformación a la migraña crónica. Estos datos coinciden con los resultados de otros estudios que mostraron que la migraña crónica es un estado “flotante”, donde hay muchos pacientes que entran y salen todo el tiempo de un estado de migraña crónica. Los factores que pueden asociarse con la reversión de la migraña crónica son la baja frecuencia basal de cefaleas (15-19 vs. 25-31 cefaleas día/mes), ausencia de alodinina, la adherencia a la profilaxis farmacológica, la interrupción del uso excesivo de agentes abortivos y el ejercicio físico. Efectos individuales y sociales Los costos individuales y sociales relacionados con la migraña son enormes. De acuerdo con el estudio Global Burden of Disease de 2010, la migraña ocasiona casi el 1% de la discapacidad general ajustada a los años de vida, y es la 30ª causa de discapacidad ajustada a los años de vida. Como se esperaba, la migraña crónica provoca mayor discapacidad que la migraña episódica. Comparada con la migraña episódica, las personas con migraña crónica tienen menores ingresos, menor posibilidad de tener un trabajo estable y mayor posibilidad de ser un discapacitado desde el punto de vista ocupacional. Un gran estudio de población halló que en el lapso de 3 meses, el 57% de las personas con migraña crónica faltó al menos 5 días a su trabajo o a la escuela, comparadas con el 24% de aquellos con migraña episódica. Por otra parte, el 58% de las personas con migraña crónica y el 18% con migraña episódica reportaron una reducción de su productividad en las tareas del hogar, al menos 5 días en 3 meses. Casi el 25% de las personas con migraña crónica sufre cefaleas muy graves asociadas a discapacidad, de acuerdo a los puntajes de la escala de discapacidad relacionada con migraña grave, y aproximadamente el 90% tiene al menos niveles moderados de discapacidad por migraña. Comparadas con las personas con migraña episódica, aquellas con migraña crónica tienen significativamente más posibilidad de tener cefaleas de intensidad grave y de mayor duración, tratadas o no; también tienen más posibilidad de sufrir comorbilidades. El uso de los sistemas de salud es mayor para los pacientes con migraña crónica que para aquellos con migraña episódica. Las personas con migraña crónica visitan con mayor frecuencia a los consultorios de atención primaria, los prestadores de atención médica y a los especialistas y departamentos de emergencia. También son hospitalizados con mayor frecuencia y requieren más frecuentemente pruebas diagnósticas y fármacos antimigrañosos. Asimismo, los costos directos e indirectos son 44 veces más elevados en las personas con migraña crónica que en los que sufren migraña episódica; el 70% de los gastos asociados a la migraña crónica se generan en la pérdida del tiempo productivo. En esas personas también se produce un promedio de 4,6 horas de pérdida del tiempo productivo por semana, atribuido a la cefalea—0,8 horas de ausentismo y 3,8 horas de presentismo. Fisiopatología La fisiopatología de la migraña crónica y los mecanismos que llevan a la transformación no se conocen por completo. Sin embargo, se han estudiado las funciones del procesamiento atípico dolor, la sensibilización central, la hiperexcitabilidad cortical y la inflamación neurogénica. La modulación atípica del dolor podría desempeñar un papel en la transformación. Se ha comprobado que en la migraña crónica hay una menor inhibición del dolor por las regiones de la vía moduladora descendente del dolor. En los pacientes con migraña, el dolor indujo la activación funcional del dolor inhibiendo las regiones del tronco cerebral y la conectividad funcional de las regiones moduladoras atípicas del dolor existentes en tronco cerebral. Por otra parte, la magnitud de estas anormalidades se correlaciona con la presencia de alodinia cutánea, un síntoma de sensibilización central. Se ha postulado que los ataques de migraña recurrentes conducen a la sensibilización del sistema trigémino, lo que disminuye el umbral para la activación de este sistema, ataques de migraña más frecuentes y transformación a la migraña crónica. La hiperexcitabilidad cortical también podría contribuir a la transformación a la migraña crónica. Los estudios de estimulación magnética transcraneana de pacientes con migraña crónica indican que su corteza occipital es hiperexcitable, incluso más que en los pacientes con migraña episódica. Sin embargo, no se sabe bien en qué medida la falta de inhibición cortical versus la excitabilidad cortical intrínseca contribuye a este estado. Hay pruebas de que en los cerebros de los pacientes con migraña también son atípicas la estructura y la función de otras regiones de procesamiento de dolor─por ejemplo, las regiones que participan en la sensibilidad discriminativa, afectiva y el procesamiento cognitivo del dolor. Varios estudios han hallado relaciones positivas entre la magnitud de estas anomalías y la mayor frecuencia de las cefaleas, lo que indica que son precursores o biomarcadores de la transformación a la migraña crónica. En esta enfermedad, estudios de neuroimágenes que han investigado específicamente a los pacientes con migraña crónica han comprobado un procesamiento atípico del dolor y la estructura atípica de las regiones cerebrales de procesamiento del dolor. También contribuyen a la fisiopatología de la migraña crónica la liberación exagerada de neuropéptidos vasoactivos como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC); la inflamación neurogénica resultante podría también intervenir en la fisiopatología de la migraña crónica. Un estudio reciente en pacientes con migraña halló que en la fase interictal de la migraña hay concentraciones plasmáticas elevadas del PRGC, comparado con los participantes sin migraña. Por otra parte, las concentraciones del PRGC fueron más elevadas en los pacientes con migraña crónica que en aquellos con migraña episódica. No está claro si las concentraciones elevadas del PRGC son el resultado de ataques de migraña más frecuentes, por lo que serviría como un biomarcador potencial de la migraña crónica, o si son parte del proceso que conduce a los ataques de migraña más frecuentes. Diagnóstico Historia y examen El diagnostico se hace sobre la base de los síntomas del paciente y de la exclusión de otras causas frecuentes de cefalea. El proceso diagnóstico comienza con la confección de una historia detallada de la cefalea, para recoger la información necesaria para p el diagnóstico diferencial entre una cefalea primaria y una cefalea secundaria, y arribar a un diagnóstico específico de la cefalea. Al mismo tiempo, el médico debe buscar “signos de alarma” que aumenten la posibilidad de un trastorno con cefalea secundaria y así decidir cuáles serán las pruebas diagnósticas a realizar. El examen físico general y neurológico puede informar anormalidades importantes que aumenten la sospecha de una cefalea secundaria a una enfermedad subyacente. Además del examen neurológico habitual, el examen debe incluir la semiología del cuello y los hombros, los pulsos de las arterias temporales y la palpación de la articulación temporomaxilar. Se debe completar con un fondo de ojo y la palpación de los nervios occipital y supraorbitario, buscando la aparición de dolor. Los hallazgos neurológicos anormales no pueden ser atribuidos a la migraña sin primero considerar otras causas. La mayoría de los pacientes presentará cuadros típicos de migraña crónica con una semiología normal. Sin embargo, cuando la historia y la semiología hacen sospechar una cefalea secundaria, el médico necesita otras evaluaciones diagnósticas. Las pruebas que se pueden necesitar dependen de la sospecha específica del médico: análisis de sangre, imágenes de la columna cervical, senos paranasales, cerebro, arterias cerebrales y senos venos; imágenes de las arterias cervicales; polisomnografía; punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo y la medición de la presión de apertura. Diferenciación de la migraña crónica de otras cefaleas primarias Una vez hecho el diagnostico de cefalea primaria, se debe determinar el tipo específico de cefalea. La migraña crónica es una de las cefaleas primarias graves que se manifiesta con al menos 15 días de cefalea al mes durante al menos 3 meses consecutivos. La migraña crónica puede diferenciarse de otras cefaleas crónicas primarias con un patrón similar, considerando primero la duración de cada cefalea. Las cefaleas inferiores a 4 horas son consideradas “cortas” y las de más de 4 horas, se denominan “largas”. Las cefaleas crónicas de larga duración se atribuyen a uno de los 4 diagnósticos siguientes:
La cefalea persistente diaria nueva se diferencia por la forma de comienzo. A diferencia de la migraña crónica, que clásicamente aparece después de una lenta progresión en la frecuencia de los episodios, los pacientes con cefalea persistente diaria nueva tienen cefalea continua dentro de las primeras 24 horas del comienzo de la cefalea. Aunque este tipo de cefalea puede tener manifestaciones similares a las de la migraña crónica, el momento del comienzo las diferencia. La hemicránea continua es una cefalea unilateral continua de intensidad leve a moderada, con exacerbaciones sobreimpuestas de dolor asociado con cuadros autonómicos craneanos ipsilaterales (lagrimeo, inyección conjuntival o rinorrea). Aunque los cuadros autonómicos craneanos leves a moderados pueden estar presentes junto con la migraña, los cuadros autonómicos de la hemicránea continua son más comunes e intensos. En ocasiones, puede ser difícil diferenciar la migraña crónica de la hemocránea continua solamente sobre la base de los síntomas. Sin embargo, la hemicránea continua es un síndrome de cefalea que “responde a la indometacina” en sus dosis adecuadas. Por lo tanto, es necesario hacer tratamiento con indometacina para hacer el diagnóstico formal de hemicránea continua y ayudar a diferenciarla de la migraña crónica. La cefalea tensional crónica es una cefalea “sin rasgos distintivos”—la luz y no se acompaña de síntomas migrañosos como la hipersensibilidad a la luz y los ruidos, náuseas o vómitos. Por otra parte, el dolor es leve a moderado, mientras que el dolor de los ataques de migraña totalmente desarrollada es moderado a severo. Se hace notar que los pacientes con migraña crónica suelen tener días en los cuales las cefaleas parecen ser del tipo tensional. Sin embargo, tienen que presentar al menos 8 días al mes durante los cuales experimentan síntomas de migraña totalmente desarrollada o responden bien al tratamiento con derivados del triptano o la ergotamina antes de que el cuadro de migraña alcance su completa expresión. Condiciones comórbidas La identificación y el manejo de las comorbilidades de la migraña crónica mejora la respuesta terapéutica. La migraña crónica tiene como comorbilidades a los trastornos del sueño, la fatiga, otros trastornos dolorosos o neurológicos, enfermedades psiquiátricas, enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiovascular y problemas gastrointestinales. Comparados con las personas con migraña episódica, los pacientes con migraña crónica tienen 2 veces más posibilidad de sufrir depresión, ansiedad y otros dolores crónicos. También tienen una posibilidad significativamente mayor de tener trastorno bipolar, enfermedades respiratorias (como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica), cardiopatía y factores de riesgo cardiovascular (como la hipertensión y la hipercolesterolemia.). Tratamiento Las principales metas terapéuticas son la reducción de la frecuencia de los ataques de migraña y la reducción de la discapacidad relacionada con la migraña, al mismo tiempo que se evita el excesivo uso de fármacos abortivos de la migraña. Estas metas se alcanzan combinando la evitación de los desencadenantes de la migraña, el manejo de los factores de riesgo modificables y la profilaxis farmacológica y no farmacológica. También son necesarios los medicamentos que abortan la migraña pero se debe evitar su uso frecuente para prevenir su uso excesivo y la cefalea por exceso de medicación. El excesivo uso de medicación se diagnostica cuando los fármacos abortivos de la migraña son usados con regularidad durante más de 3 meses en 10, 15 o más días por mes, dependiendo del fármaco. Modificación de los factores de riesgo y evitación de los desencadenantes Se han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo de la migraña crónica y para la reversión a migraña episódica. Sobre la base de la experiencia clínica y datos obtenidos, se recomienda que el manejo de la migraña crónica incluya asesorar al paciente acerca de la exposición a los factores de riesgo modificables. Dependiendo de cada paciente, el consejo incluiría la pérdida de peso, la realización de ejercicios rutinarios en forma regular, la evitación de la cafeína y el alcohol como así del estrés o, la modificación de la respuesta a los estresantes, dormir suficientes horas y evitar el uso excesivo de los fármacos que abortan la migraña. Los pacientes deben ser instruidos para mantener un episodio de cefalea diario, una actividad que ayuda que a los pacientes hagan el seguimiento de sus patrones de migraña e identifiquen los factores que desencadenan su migraña. Una vez identificados los factores desencadenantes, se deben tomar medidas para evitar exponerse a ellos. Profilaxis Fármacos con evidencia de elevada calidad Para la profilaxis de la migraña crónica, los datos de estudios relativamente grandes, aleatorizados y controlados con placebo, avalan el uso del topiramato y de la onabotulinumtoxina A (toxina botulínica tipo A). Aunque son muchos los fármacos que se utilizan para la profilaxis de la migraña episódica y de la migraña crónica, los mismos no están aprobados para ese fin. El único fármaco aprobado por la Food and Drug Admin¬istration para la migraña crónica es la onabotulinumtoxin A. Tres grandes ensayos aleatorizaados y controlados con placebo han estudiado al topiramato para la profilaxis de la migraña crónica. En el estudio Silberstein, 306 pacientes con un basal de 17 migrañas/días migrañosos al mes recibieron topiramato a una dosis promedio de 86 mg/día (dosis máxima, 100 mg/día) o placebo. A los 90 días, el topiramato fue superior al placebo para el punto final de eficacia primaria sobre el cambio del número medio basal de migrañas mensuales/días migrañosos (topiramato -6,4 días vs. placebo -4,7). Una elevada tasa de deserción limita la calidad de los resultados del estudio, ya que solo el 55,8% de los pacientes tratados con topiramato y el 55,2% de los tratados con placebo terminaron el estudio. En los otros 2 estudios de topiramato, la mayoría de los pacientes mostró un uso excesivo de fármacos abortivos de la migraña, mientras que los tamaños de las muestras fueron relativamente pequeños. Sin embargo, ambos estudios comprobaron que el topiramato es superior al placebo. En el estudio de Diener y col., después de unos 3 meses de hacer el seguimiento de los pacientes tratados con 100 mg de topiramato se redujo el número promedio de días de migraña por mes. El grupo tratado (n = 32) tuvo 3,5 menos días de migraña al mes comparado con el grupo placebo (n = 27). Silvestrini y col. hicieron un estudio en 28 pacientes con una frecuencia basal promedio de 21 días con cefalea por mes, los que fueron elegidos al azar 1:1 para recibir dosis bajas de topiramato (50 mg/día) o placebo. Durante el segundo mes de tratamiento, los participantes del grupo topiramato tuvieron menos días con cefalea que los que recibieron placebo (8,11 vs. 20,6). Los efectos colaterales más comunes del topiramato en esos estudios fueron el adelgazamiento, las parestesias, la fatiga, la dificultad de concentración, la sequedad bucal y la náusea. Dos grandes estudios aleatorizados y controlados con placebo, con idéntico diseño, investigaron la onabotulinumtoxina A para la profilaxis de la crónica migraña. En total, 1.384 participantes fueron elegidos al azar 1:1 para recibir inyecciones de onabotulinumtoxina A o placebo. Dos tercios de los participantes cumplieron con los criterios para el uso excesivo de medicamentos abortivos de la migraña. La línea de base para la frecuencia de la cefalea promedió casi 20 días en 28 días. Un análisis conjunto de los 2 ensayos mostró reducciones en el cambio promedio desde la línea de base en el número de días con cefalea en los participantes tratados con toxina botulínica tipo A y en aquellos que recibieron inyecciones de placebo. Sin embargo, la onabotulinumtoxina A fue significativamente más eficaz que el placebo en todos los momentos, desde la cuarta semana hasta la semana 24 después del primer tratamiento. En el punto final primario a las 24 semanas, la reducción media de días con cefalea fue de 8,4 días en 28 días en el grupo onabotulinumtoxina A y de 6,6 días en 28 días en el grupo placebo. Los efectos secundarios de la onabotulinumtoxina A más comunes en estos estudios fueron el dolor en el cuello, otro dolor musculoesquelético, dolor en el lugar de la inyección, ptosis palpebral, debilidad muscular y cefalea. Fármacos con evidencia de baja calidad (1 ensayo aleatorizado) El valproato sódico se estudió en un pequeño ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo en el que 17 pacientes con migraña crónica recibieron 500 mg de valproato sódico, 2 veces al día, mientras que 12 recibieron placebo. Después de 3 meses, los pacientes que tomaron valproato de sodio tuvieron significativamente menos dolor de cabeza (5,2 vs. 22 cefaleas días/mes), mientras que los que recibieron placebo no tuvieron ningún cambio respecto del valor basal (22,3 días de cefalea/mes). Los efectos secundarios relacionados con el tratamiento fueron somnolencia, temblor, impotencia y pérdida del cabello. En un estudio de 95 participantes─22 con migraña crónica y 58 con "migraña combinada con cefalea tensional", algunos de los cuales hacían un uso excesivo de los analgésicos─se estudió el efecto profiláctico de 2,400 mg de gabapentina. La gabapentina fue significativamente mejor que el placebo en cuanto a la proporción de días libres de cefalea (10% de días libres de cefalea al inicio del estudio vs. 26,6% de días sin cefalea con gabapentina vs. 17,5 % de días sin cefalea con el placebo). Los resultados del tratamiento para los pacientes con migraña no se informaron separadamente de los resultados de los pacientes con cefalea tensional. Los efectos adversos experimentados por más del 5% de los pacientes que toman gabapentina incluyen vértigos, somnolencia, ataxia, y náusea. En un ensayo clínico aleatorizado 1:1 se comparó a la tizanidina (dosis media 18 mg/día) con el placebo para la profilaxis de las cefaleas frecuentes, en 92 participantes que cumplían con los criterios para el análisis de eficacia (por lo menos 8 semanas de tratamiento doble ciego, sin violación del protocolo mayor). Alrededor del 75 % de los participantes tenía migraña crónica. La tizanidina fue significativamente superior al placebo en la variable principal, el índice de cefalea (índice de cefalea = suma (días de cefalea × intensidad media × duración en horas)/28 días). El análisis post hoc mostró diferencias en los resultados entre los pacientes con migraña crónica y los pacientes con cefalea tensional o cefalea migrañosa. La tizanidina se asoció a efectos secundarioscomo la somnolencia, los mareos, la sequedad bucal y la astenia. La amitriptilina se comparó con la onabotulinumtoxina A en un ensayo aleatorizado 1:1, no ciego, no controlado con placebo, de 72 pacientes con migraña crónica. La amitriptilina, en dosis de 25-50 mg/día, tuvo beneficios similares a la onabotulinumtoxina A. El número de días con dolor se redujo al menos en un 50 % en el 72 % de los participantes que recibieron amitriptilina y en el 67,8% de los que fueron tratados con onabotulinumtoxina A. La intensidad del dolor se redujo en al menos 3 puntos en una escala analógica visual. Por último, el número de dosis de analgésicos se redujo por lo menos el 50 % en el 71% de los pacientes que recibieron amitriptilina y en el 77% de los que tomaron onabotulinumtoxina A. Los efectos secundarios comunes de la amitriptilina son el aumento de peso, la sequedad bucal, la somnolencia y el estreñimiento. Estudios abiertos proporcionan una calidad inferior pero brindan pruebas prometedoras para el tratamiento eficaz de la migraña crónica con atenolol, memantina , zonisamida y pregabalina. Si la respuesta a la monoterapia es escasa, se podría considerar la profilaxiscombinando los fármacos. Los datos publicados en apoyo de la combinación de fármacos para la profilaxis de la migraña son limitados, y un estudio indica que para el tratamiento de la migraña es más efectiva una combinación de topiramato y propranolol que el topiramato solo. Sin embargo, la terapia combinada se usa frecuentemente en la práctica clínica. La eficacia de este enfoque terapéutico requiere más investigación. Si se utiliza el tratamiento combinado, es preferible utilizar fármacos con diferentes mecanismos de acción. Fármacos utilizados para la migraña episódica y la migraña crónica Muchos de los medicamentos utilizados para el tratamiento de la migraña episódica son utilizados para el tratamiento de la migraña crónica, a pesar de la falta de evidencia que apoye su utilidad en este tipo de migraña. En general, se supone que estos fármacos son eficaces para la migraña crónica pero esta suposición debería ser probada por futuras investigaciones. Tratamientos no farmacológicos Los tratamientos no farmacológicos, como la fisioterapia, la terapia conductual (por ej., técnicas de relajación, biorretroalimentación, terapia conductual cognitiva), masajes, acupuntura y ejercicios físicos, pueden considerarse como complementos del tratamiento de la migraña crónica. La elección del tratamiento debe basarse en las necesidades de cada paciente. Por ejemplo, un paciente con tensión muscular en el cuello y los hombres podría beneficiarse con la fisioterapia y los masajes, mientras que alguien con migraña relacionada con la ansiedad podría ser un buen candidato para la terapia de relajación. Migraña crónica refractaria A pesar de los mejores tratamientos, algunos pacientes con migraña crónica son refractarios a las terapias convencionales. La prevalencia de la migraña crónica refractaria en la población general se desconoce pero se estima que el 5% de los pacientes atendidos en clínicas especializadas en cefaleas padecen migraña crónica refractaria. Antes de catalogar a un paciente como un enfermo de migraña refractaria, es importante evaluar los detalles de los intentos terapéuticos previos, incluyendo el cumplimiento del tratamiento, la dosis máxima del fármaco utilizado y la duración del tratamiento. No es infrecuente que los pacientes consideren que numerosos tratamientos farmacológicos han "fracasado", cuando en realidad no se les indicó un régimen terapéutico suficientes debido a la utilización de dosis subterapéuticas o un tiempo de tratamiento insuficiente (o ambos). Tópicos a debatir con los pacientes Participación activa en el tratamiento La elevada frecuencia de síntomas de la migraña crónica y el momento de las crisis de migraña severa suelen ser impredecibles y pueden hacer que los pacientes sientan que no tienen control sobre su enfermedad. Esto puede hacer que tomen una actitud pasiva en su tratamiento. Es necesario insistirles que los resultados del tratamiento se optimizarán solo si toman un papel activo. Su participación activa puede incluir:
Los pacientes deben ser asesorados acerca de los efectos negativos del uso excesivo de medicamentos abortivos de la migraña. Hasta que reciben asesoramiento acerca del uso de los fármacos, la mayoría de los pacientes no reconoce que el uso frecuente de medicamentos abortivos de la migraña puede provocar cefaleas cada vez más frecuentes y disminuir la sensibilidad a otros tratamientos antimigrañosos. Los médicos deben establecer límites en cuanto a cuántas veces por semana se puede recurrir a estos fármacos abortivos. Sobre la base de la opinión de expertos, el diagnóstico de uso excesivo de fármacos se hace en los pacientes que han utilizado regularmente ergotamina, triptanos, opioides, analgésicos combinados, o fármacos de varias clases, durante por lo menos 10 días/mes o, analgésicos simples en al menos 15 días/mes, durante al menos 3 meses. A fin de evitar exitosamente el uso excesivo de medicamentos es esencial que el médico trabaje con el paciente para encontrar tratamientos profilácticos eficaces que reducen la frecuencia de las cefaleas. Si se comprueba el uso excesivo de fármacos, el tratamiento consiste en la educación y el asesoramiento del paciente, la suspensión de los fármacos más utilizados y el tratamiento profiláctico de la migraña. Ser paciente con los tratamientos profilácticos Los pacientes con migraña suelen esperar resultados inmediatos de los fármacos nuevos. Para mejorar la adherencia al tratamiento y reducir la frustración del paciente, los médicos deben tratar de que se concienticen acerca del lapso de espera que hay entre el inicio de un nuevo medicamento y la obtención del alivio. Una vez que se alcanza la dosis objetivo, se podrían necesitar de 6 a 8 semanas de tratamiento hasta alcanzar un beneficio máximo. Objetivo terapéutico Los pacientes deben saber que un objetivo realista de tratamiento es reducir la frecuencia y gravedad de los síntomas migrañosos y la discapacidad relacionada con la migraña. Desafortunadamente, la meta no es la remisión completa o la curación de la migraña. De cara al futuro Investigación Se necesita mayor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos implicados en la transformación de la migraña episódica a la migraña crónica y la reversión a la migraña episódica, con el fin de desarrollar métodos que inhiban dicha transformación y favorezcan la reversión. Varios laboratorios han desarrollado modelos animales que reflejan los componentes fisiológicos de la migraña crónica. Se espera que estos modelos ayuden a comprender los mecanismos de transformación a la migraña crónica y la reversión. Un estudio reciente en seres humanos indica que las concentraciones plasmáticas del PRGC medido entre los ataques de migraña podrían servir como un biomarcador para la migraña crónica. Estudios futuros deberán evaluar la utilidad de medir las concentraciones del PRGC y otros neuropéptidos vasoacctivos para predecir la transformación y las respuestas al tratamiento y evaluar las primeras respuestas a la profilaxis de la migraña. Para predecir la transformación y la reversión y también la respuesta al tratamiento, se están buscando biomarcadores de neuroimágenes estructurales y funcionales. Las mediciones estructurales (como el grosor cortical y la volumetría) y las mediciones funcionales (como la activación regional y la conectividad funcional en el estado de reposo) podrían ayudar a mejorar la comprensión de los mecanismos implicados en la migraña crónica y ayudar a identificar los biomarcadores de la migraña crónica. Se necesitan estudios que investiguen los perfiles genéticos que predisponen a las personas a desarrollar migraña crónica. La realización de grandes estudios longitudinales, multicéntricos, que recogen los caracteres fenotípicos y biológicos detallados y los datos de las neuroimágenes mejorarían en gran medida la eficiencia de la investigación de la migraña crónica. Es necesario seguir trabajando para delinear con mayor precisión los criterios diagnósticos para la migraña crónica. El requisito actual para el diagnóstico (al menos 15 días de cefalea/mes) se fijó arbitrariamente sobre la base del consenso de expertos. Los estudios futuros deben explorar las asociaciones entre la frecuencia de la cefalea y las características fisiológicas, de las imágenes y fenotípicas, con el objetivo de especificar más los criterios que diferencian la migraña episódica de la migraña crónica. Estos estudios también deben explorar otros subgrupos de pacientes con migraña crónica, por ejemplo, para poder diferenciar a los pacientes con cefalea constante e incesante de aquellos que tienen períodos sin cefaleas. Tratamientos farmacológicos futuros Se necesitan nuevos fármacos con mayor eficacia y tolerancia y menos contraindicaciones. Varias clases de fármacos nuevas están bajo investigación para el tratamiento abortivo o profiláctico de la migraña. Entre ellos: antagonistas del PRGC, anticuerpos antiPRGC, anticuerpos anti-receptor de PRGC, agonistas del receptor de la 5-hidroxitriptamina 1F (péptido activador de la adenilato ciclasa 5HT-1F), inhibidores de la óxido nítrico sintetasa, antagonistas del receptor del hipofisaria (PACAP), antagonistas del receptor de potencial transitorio subfamilia V miembro 1 (TRPV1) y antagonistas de los receptores del glutamato. También están en estudio nuevos métodos de liberación de los fármacos abortivos de la migraña que existen en la actualidad, incluyendo la liberación transdérmica del sumatriptan, un sistema de liberación nasal bidireccional para el sumatriptan y la inhalación oral de la dihidroergotamina. Por otra parte, es necesario estudiar la eficacia en la migraña crónica de los fármacos comunes usados para el tratamiento de la migraña episódica Tratamientos no farmacológicos futuros La estimulación eléctrica de los nervios periféricos y la estimulación cerebral transcraneana son interesantes para el tratamiento de la migraña crónica. Está a la venta libre un estimulador percutáneo de los nervios supraorbitario y supratrocleares. Un pequeño estudio controlado de estimulación simulada con este dispositivo (estimulación activa n=34; estimulación simulada n=33) en personas con migraña episódica mostró que 20 minutos de estimulación diaria durante 3 meses dio como resultado que el 38% de los pacientes tuvieran al menos un 50% de reducción de los días de migraña mensuales (vs. 12,1% en el grupo de estimulación simulada). Pero, todavía falta investigar la efectividad de este estimulador en la migraña crónica. La estimulación del nervio occipital mediante estimuladores implantados para el tratamiento de la migraña crónica refractaria continúa bajo investigación. Varias series de casos abiertos y 2 ensayos clínicos controlados simulados indican que la estimulación del nervio occipital podría proporcionar algún beneficio para estos pacientes. Sin embargo, el mayor de estos 2 estudios de simulación controlados (el único apto para probar un resultado primario definido a priori) pudo demostrar la superioridad de la estimulación del nervio occipital sobre la estimulación simulada, en cuanto al resultado primario de al menos una reducción del 50% en la intensidad promedio del dolor sin el aumento de la duración promedio de la cefalea. Por otra parte, las tasas de efectos adversos graves, principalmente como resultado de la migración de plomo, la infección y el dolor relacionado con la estimulación persistente, han sido consistentemente elevados en los informes publicados. Actualmente están en curso ensayos adicionales de la estimulación del nervio occipital. También es de interés la estimulación occipital dual y la estimulación del nervio supraorbitario. La estimulación del ganglio esfenopalatino y del nervio vago, la estimulación magnética transcraneana y la estimulación transcraneana con corriente directa han mostrado ser beneficiosas en el tratamiento de la migraña pero requieren más investigaciones para determinar su seguridad y eficacia. En estudios de observación y en pequeños ensayos controlados se ha investigado la desactivación quirúrgica de los sitios que gatillan la migraña. Sin embargo, no se han publicado resultados con seguimientos a largo plazo. Por lo tanto, en la actualidad, no hay evidencia suficiente para avalar el uso de la cirugía para el tratamiento de la migraña y solo debe ser considerada en el contexto de trabajos de investigación. Guías para la migraña crómica Criterios diagnósticos para la migraña crónica Los criterios diagnósticos más nuevos para la migraña crónica figuran en la última guía de International Clasification of Headache Disorders. Estos criterios deben ser utilizados para asignar el diagnóstico en todos los estudios de investigación y pueden ayudar a los médicos a realizar el diagnóstico en sus pacientes. Definición de la migraña crónica refractaria Existen en la actualidad guías para catalogar como “refractaria” la migraña crónica de un paciente, y así poder establecer su tratamiento. Esta definición es importante para determinar cuándo sería apropiado recomendar tratamientos que no están tan bien probadas o tratamientos que todavía están en etapa de investigación, y que están asociados a riesgos importantes (como los estimuladores implantados). Sobre la base del consenso de expertos, la American Headache Society propuso la siguiente definición para la migraña crónica refractaria:
Las guías para el manejo específico de la migraña crónica están disponibles en Latin American and Brazilian Headache Societies, German Migraine and German Society of Neurology y Austrian Headache Society/Swiss Headache Society. Las guías para el manejo de la migraña episódica están disponibles en la American Headache Society y la American Academy of Neurology, Canadian Headache Society, European Federation of Neurological Societies, Taiwan Headache Society, Italian Society for the Study of Headache, especialistas en cefalea de India, Croatian Society for Neurovascular Disorders. Recientemente, la European Headache Federation publicó una declaración de su posición sobre el uso de los neuromoduladores para el tratamiento de la migraña crónica. Diseño de trabajos clínicos parra el estudio de la migraña crónica La guía para el estudio clínico de las cefaleas de la International Headache Society (2012) incluye recomendaciones sobre el desarrollo de estudios clínicos de la migraña. Las guías para los trabajos sobre profilaxis de la migraña crónica están disponibles desde 2008. Conclusiones La migraña crónica es una condición neurológica común que causa dolor importante, hipersensibilidad migrañosa y discapacidad. Se desarrolla luego de un lento aumento de la frecuencia de las cefaleas a lo largo de meses o años. Los médicos y los pacientes deben tener en cuenta los factores de riesgo modificables asociados con la transformación a la migraña crónica y la reversión a la migraña episódica. Además de la modificación de los factores de riesgo, el tratamiento incluye la evitación de los desencadenantes del ataque de migraña, la evitación del uso excesivo de fármacos abortivos y el tratamiento profiláctico farmacológico y no farmacológico. ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti |
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