Hemodiálisis
A pesar de los avances, la tasa de mortalidad durante los dos primeros años en los pacientes que reciben diálisis es superior al 20% y no se sabe bien qué toxinas urémicas son perjudiciales y cuál es la manera óptima de eliminarlas durante la diálisis.
N Engl J Med 2010;363:1833-45.
Hemodiálisis
Hace 50 años, Belding Scribner y sus colegas de la Universidad de Washington crearon un dispositivo con tubos plásticos forrados con teflón, que permitía emplear la hemodiálisis como tratamiento de soporte vital para pacientes con uremia. La introducción de este dispositivo pronto generó distintas técnicas quirúrgicas para crear fístulas e injertos arteriovenosos. La hemodiálisis permitió sobrevivir en todo el mundo a más de un millón de personas con nefropatía terminal (NPT), con función renal limitada o sin ella. Se creó así un nuevo campo científico, el de la fisiología del riñón artificial.
Objetivos de la hemodiálisis
La diálisis es la difusión de moléculas en solución a través de una membrana semipermeable a lo largo de un gradiente de concentración electroquímico. Su objetivo principal es restablecer el medio líquido intracelular y extracelular propio de la función renal normal. Esto se logra por el transporte de solutos, como la urea, desde la sangre al dializado y por el transporte de solutos, como el bicarbonato, del dializado hacia la sangre. Además de la difusión, los solutos pueden pasar a través de poros en la membrana por un proceso de convección manejado por gradientes de presión hidrostática u osmótica. Este proceso constituye la ultrafiltración.
Antes de cada sesión de diálisis, se debe evaluar el estado fisiológico del paciente, para integrar cada componente del dializado a fin de lograr la velocidad deseada y la eliminación de líquidos y solutos necesaria.
Al reemplazar la función excretoria del riñón, la diálisis pretende eliminar el complejo sintomático conocido como síndrome urémico.
Dosis y duficiencia de la diálisis
Medir la eliminación de solutos que se acumulan en los pacientes con uremia es el pilar principal para calcular la dosis de la diálisis y determinar su suficiencia a medida que se la administra. Los estándares y las metas de una diálisis suficiente se basan sobre la eliminación de la urea, un derivado del catabolismo proteico, que se puede medir con facilidad y precisión. El volumen de distribución de la urea refleja el agua total del cuerpo; por consiguiente la urea es una molécula atractiva para cuantificar la suficiencia de la diálisis mediante un modelo matemático que se basa sobre las concentraciones sanguíneas cambiantes. Este modelo cinético pronostica la morbimortalidad mejor que el de cualquier otro soluto. La cantidad de urea a eliminar se calcula según el tamaño corporal del paciente mediante el siguiente constructo, que relaciona la depuración de urea con su volumen de distribución en el paciente: Kt/Vurea, donde K es la depuración de urea del dializador, t es la duración de la diálisis, Vurea es el volumen de distribución de la urea del paciente. Este constructo ha sido adoptado por los nefrólogos para calcular la dosis de la diálisis.
La importancia de la depuración de los solutos de peso molecular medio (500-30000 daltons) con respecto a los resultados clínicos continúa en discusión. Las membranas actuales de hemodiálisis de alto flujo tienen poros de mayor tamaño que las de antes y permiten el pasaje de toxinas urémicas más grandes. Debido a que la concentración de β2-microglobulina es fácil de medir, con frecuencia se la emplea como soluto marcador para los solutos de peso molecular medio.
Tiempo de tratamiento
Un componente importante de la diálisis es el tiempo de tratamiento, que puede influir sobre la capacidad para eliminar los solutos y el exceso de líquido acumulado. En la década de 1980, en los EE. UU se solía abreviar el tiempo de tratamiento para disminuir costos y mantener al mismo tiempo la depuración de urea adecuada. Estudios ulteriores revelaron que los resultados empeoraban con tiempos de tratamiento menores.
Los pacientes que aumentan más de peso con la diálisis tienen mayor riesgo de muerte. Estos pacientes necesitan mayor tiempo de tratamiento para mantener el balance hídrico.
La extensión de los tiempos de tratamiento mejora el control de la presión arterial y la eliminación de fosfatos y tiene efecto modesto sobre la depuración global de solutos.
Frecuencia de la diálisis
Desde hace más de cuatro décadas la hemodiálisis se efectúa tres veces por semana. Aunque varios centros trataron unos pocos pacientes con hemodiálisis más frecuentes, recién ahora se está efectuando un estudio sistemático de los resultados de este tratamiento.
Las mediciones de la calidad de vida relacionada con la salud parecen mejorar con la diálisis más frecuente, mientras que se informan resultados variados para las mediciones del control de la anemia y del metabolismo del fosfato de calcio.
Hay estudios en marcha sobre este tema.
Evolución de la Hemodiálisis en los Estados Unidos
El tratamiento prolongado con diálisis inicialmente era sólo para los pacientes incorporados a algunos programas sanitarios. En 1972, se firmó la legislación que autorizaba la cobertura de Medicare para los costos de todos los tratamientos de NPT, incluyendo la diálisis y el trasplante renal para todos los ciudadanos que lo necesitaran. Así, el derecho a estos tratamientos se hizo casi universal, en contraste con otras enfermedades de insuficiencia orgánica, como la cardiopatía terminal o la enfermedad hepática terminal.
La demografía de la población en diálisis también cambió notablemente. Actualmente, se trata a una población creciente de pacientes ancianos, pacientes con diabetes y pacientes con trastornos complejos concomitantes.
Evaluación y mejor calidad de atención de los pacientes en diálisis
La capacidad para evaluar los resultados entre los pacientes con NPT aumentó notablemente después de 1988, cuando se creó el United States Renal Data System (USRDS) para registrar y publicar informaciones sobre la morbimortalidad y determinar los factores que afectan la evolución de estos pacientes.
En 2003 en los EE. UU., se efectuó una campaña para aumentar el empleo de las fístulas arteriovenosas como acceso vascular.
Seguridad del paciente y avances técnicos
En la actualidad la hemodiálisis es mucho más segura que en sus comienzos y las muertes relacionadas directamente con el procedimiento son raras. Mejores sistemas de administración del dializado, sistemas de monitorización más fiables y mecanismos automáticos de seguridad han disminuido el riesgo de complicaciones. Varios dispositivos permiten el monitoreo dinámico de la velocidad del flujo sanguíneo a través del acceso vascular, de los cambios en el hematocrito y de los cambios en la conductividad eléctrica del dializado.
De esta manera, las máquinas de diálisis con sistemas de autorregulación pueden efectuar ajustes controlados por computadora, en tiempo real, en los componentes esenciales de la diálisis, como la velocidad de ultrafiltración. El control automático de la temperatura del dializado ayuda a mantener la temperatura corporal constante durante la diálisis.
Tendencias en los resultados de la diálisis en los Estados Unidos
A pesar de las mejoras técnicas y las mediciones de calidad, la tasa de muerte entre los pacientes de los EE. UU durante los 2 primeros años posteriores al comienzo de la diálisis es mayor del 20% por año. El foco exclusivo sobre la calidad de la diálisis (e.g., suficiencia, presencia o ausencia de anemia y metabolismo de los minerales) ha sido cuestionado y se sugirió que se evalúen también los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular e infección, que son las causas principales de hospitalización y muerte entre la población que recibe diálisis. Es importante la atención prediálisis con realización oportuna de la fístula, que puede mejorar la evolución de los pacientes.
La atención del paciente sometido a diálisis es muy compleja, debido a que las manifestaciones de uremia son insidiosas y diversas. Aunque los síntomas de uremia con frecuencia son inespecíficos, prácticamente todos los sistemas orgánicos se afectan por la perturbación en la homeostasis metabólica asociada con la NPT. Los médicos que tratan pacientes que reciben diálisis deben conocer las numerosas complicaciones que se pueden producir por la pérdida de la función renal y las complejas relaciones entre uremia y diálisis.
Por ejemplo, las alteraciones que produce la uremia en las funciones intestinales pueden perturbar el consumo de nutrientes y causar desnutrición, que a su vez aumenta los riesgos de enfermedad cardiovascular e infección, especialmente cuando la diálisis se realiza a través un catéter vascular. Asimismo, faltan evidencias importantes acerca de las concentraciones óptimas de hormona paratiroidea y de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) o las cifras óptimas de la presión arterial.
Las tasas de mortalidad son mayores en los EE. UU. que en Europa o Japón. Parte de las diferencias pueden ser por características de las prácticas en los EE. UU, tales como tiempos de tratamiento menores y empleo menos frecuente de fístulas, así como unidades de diálisis con técnicos en lugar de enfermeras. Además, una gran proporción de pacientes comienzan la diálisis con un catéter vascular en lugar de un acceso vascular más permanente. Estos catéteres se asocian con tasas de hospitalización, riesgo de muerte y costos mayores, en gran parte debidos al riesgo de bacteriemia.
Estudios controlados del tratamiento con diálisis
El objetivo del National Cooperative Diálisis Study (NCDS), efectuado durante la década de 1970, fue determinar si alterar la concentración de urea promediada en el tiempo o alterar el tiempo de tratamiento –cada uno se considera un determinante importante de la suficiencia de la hemodiálisis- afecta las tasas de hospitalización. Los resultados del NCDS indicaron que la concentración de urea alta se asoció significativamente con el aumento de las hospitalizaciones. Sobre la base de estos resultados, se determinó inicialmente como estándar una dosis mínima de diálisis equivalente a un Kt/Vurea monocompartimental de 1,2. No obstante, la dosis administrada al grupo de dosis baja fue muy inferior a la que se administra en la actualidad y la población de pacientes no fue representativa de la población actual de pacientes que reciben diálisis.
El estudio Hemodialysis (HEMO), subvencionado por los National Institutes of Health, comparó los efectos de una dosis estándar de diálisis (Kt/Vurea monocompartimental de 1,25) con una dosis mayor para la depuración de urea y también comparó los efectos sobre la morbimortalidad del flujo de membrana alto versus el flujo bajo. Participaron en el estudio 1846 pacientes, con un seguimiento de 7 años. Los resultados del estudio HEMO no mostraron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas o en otros siete resultados preespecificados entre ninguno de los grupos terapéuticos.
Considerados en conjunto, éstos y otros estudios sugieren que hay una relación umbral-meseta entre la dosis de diálisis y los resultados y que aumentar la dosis a más del objetivo recomendado actualmente de un valor de Kt/Vurea monocompartimental de 1,4 no mejora los resultados para los pacientes. Estos estudios también ilustran sobre las limitaciones de lo que es posible en la actualidad con la diálisis y subrayan la necesidad de enfoques más innovadores.
Estudios controlados para evaluar el riesgo cardiovascular
Muchos estudios se centraron sobre la disminución de los episodios cardiovasculares y la mortalidad en pacientes sometidos a hemodiálisis, pero los resultados fueron decepcionantes. Dos investigaciones que evaluaron el empleo de atorvastatina y rosuvastatina no mostraron mejoría en los parámetros de resultados principales. Los estudios para evaluar los fármacos que disminuyen la homocisteína, los fijadores de fósforo que no contienen calcio y la eritropoyetina avalaron la hipótesis nula o hasta sugirieron que eran perjudiciales.
La enfermedad cardiovascular urémica se caracteriza por la gran frecuencia de calcificación de la capa media vascular, la rigidez arterial y la alteración de la geometría del ventrículo izquierdo. La hiperplasia agresiva de la íntima es frecuente después de la angioplastia coronaria o de la creación de un acceso arteriovenoso. El paro cardíaco y la insuficiencia cardíaca congestiva son causas más importantes de muerte cardiovascular que el infarto de miocardio agudo en los pacientes con uremia. Metabólicamente, la NPT se asocia fuertemente con inflamación aguda, estrés oxidativo, disfunción endotelial, resistencia a la insulina y tono simpático excesivo.
Varias toxinas urémicas que se unen a las proteínas o son secuestradas dentro de las células o el hueso, como el sulfato de p-cresol , el sulfato de indoxilo y el fosfato, pueden contribuir directamente al riesgo cardiovascular y la diálisis tradicional no las elimina suficientemente. Son necesarias más investigaciones para saber con mayor precisión cómo las toxinas urémicas contribuyen al riesgo cardiovascular y para evaluar enfoques novedosos a fin de reducir este riesgo.
Conclusiones
Durante los últimos 50 años, el empleo generalizado de la diálisis para prolongar la vida de las personas sin función renal ha sido un logro notable.
No obstante, el empleo de la diálisis para tratar la NPT es problemático en algunos aspectos. El número de pacientes tratados, especialmente en los EE. UU. ha crecido enormemente. Los costos han aumentado en consecuencia y la morbimortalidad entre los pacientes tratados sigue siendo alta a pesar de considerables mejoras técnicas y científicas.
Aún no se sabe bien qué toxinas urémicas son perjudiciales y cuál es la manera óptima de eliminarlas durante la diálisis. Los pocos estudios clínicos que han intentado mejorar los resultados han sido decepcionantes.
Estudios en marcha están determinando si tratamientos de diálisis más prolongados o más frecuentes, o ambas cosas, pueden mejorar los resultados y si estos cambios serían aceptables para los pacientes.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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