ICTUS

I/VI
Ictus, una catástrofe prevenible
03 Abril 2009 · Alberto Vivar. Madrid

La séptima estrategia del SNS aborda su prevención tanto en la atención primaria como en la hospitalaria

En España, el ictus es, después de la cardiopatía isquémica, la segunda causa de muerte directa y la primera en la mujer.

El ictus es un problema de salud pública de primer orden. En España, es, después de la cardiopatía isquémica, la segunda causa de muerte directa en la población (32.887 fallecimientos en ambos sexos en 2006) y la primera en la mujer (19.038 casos); además, un 44% de los afectados que sobrevive sufre alguna dependencia funcional, lo que convierte al ictus en la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta y la segunda de demencia. A los 6 meses de haber padecido un ictus, el 26,1% de los pacientes ha fallecido, el 41,5% permanece independiente y el 32,4% es dependiente.

De forma paralela al aumento de la morbilidad de las enfermedades cerebrovasculares, en los últimos 20 años se constata una tendencia decreciente en sus cifras de mortalidad, relacionada con una mejor detección y control de sus principales factores de riesgo. Pero dado que el 75% de los casos de ictus afectan a personas mayores de 65 años y, debido a las previsiones demográficas, según las cuales España tendrá en 2050 una de las poblaciones más envejecidas del mundo, se prevé un gran incremento de su incidencia y prevalencia en los próximos años.

Plan de Calidad
La importancia de esta patología ha animado al Ministerio de Sanidad y a todas las comunidades autónomas a elaborar la Estrategia en Ictus del SNS, que establece un conjunto de objetivos y recomendaciones destinadas a mejorar la calidad de las intervenciones en su prevención y tratamiento.

El trabajo, enmarcado dentro del Plan de Calidad del SNS, gira alrededor de 5 ejes: la promoción y prevención de la salud, tanto en atención primaria como hospitalaria; la atención en la fase aguda del paciente; la rehabilitación y reinserción en la sociedad; la formación de los profesionales y la apertura de nuevas líneas de investigación en este terreno.

La Estrategia recuerda que la detección precoz y la prevención de los factores de riesgo del ictus deben realizarse en el ámbito de la atención primaria. Y para ello debe recomendarse de forma general a la población modificaciones del estilo de vida que han demostrado su beneficio preventivo. Junto con estas medidas de carácter universal, es en la AP donde se debe realizar la búsqueda activa de pacientes sanos, aún sin enfermedad vascular, pero con un mayor riesgo de desarrollar un ictus por la presencia de factores de riesgo, e incidir en ellos con mayor intensidad.

Prevención y detección precoces
A la hora de enfrentarnos al ictus, tal y como señaló el ministro de Sanidad, Bernat Soria, durante la presentación de esta iniciativa, “es preciso contar con un plan integral de actuaciones desde el inicio del tratamiento que asegure la máxima recuperación del paciente, ya que está comprobado que la actuación sistematizada sobre esta patología, tanto desde el punto de vista médico como de enfermería, son vitales para minimizar dentro de lo posible las secuelas que ocasiona la enfermedad”. Los principales déficit, discapacidades y complicaciones observables después de un ictus son parálisis, desequilibrio, trastorno del habla/ lenguaje, trastornos visuales, déficit cognitivos, alteraciones emocionales, fatiga física y psíquica, crisis epilépticas y dolor.

Para su coordinador científico, el Dr. Jorge Matías-Guiu, “si bien se ha avanzado mucho en los últimos años en el conocimiento neurológico de esta patología, esta mayor información no ha beneficiado a todos los pacientes, y esa es precisamente una de las finalidades de la Estrategia: llegar a todos los afectados de una forma integral”.

Código Ictus
Una de las claves para el éxito en la atención del ictus es la rapidez con la que se detectan sus síntomas iniciales y se contacta con el sistema de emergencias. Es por ello que en la cadena asistencial destinada a esta patología es fundamental la interconexión precisa entre los servicios de emergencia extra e intrahospitalarios. Uno de estos sistemas es el denominado “Código Ictus”, diseñado con el fin de una rápida identificación, notificación y traslado de los pacientes a los servicios de urgencias. Este sistema permite poner en marcha el proceso intrahospitalario de diagnóstico y cuidados mientras se traslada al paciente afectado hasta el centro. Tal y como señaló el Dr. Matías-Guiu, “este Código Ictus tiene que implantarse en todas las comunidades, para que todos los ciudadanos puedan beneficiarse de él”. De hecho, este sistema ya está implantado en la mayoría de los sistemas sanitarios avanzados, mientras que en España disponen de él diversas regiones, como Cataluña, pionera en esta iniciativa.

Para el coordinador, esta Estrategia “es, probablemente, el mayor intento realizado en Europa para acercar las mejoras en la atención sobre ictus a toda la población. Supondrá un esfuerzo muy importante para todos, con el convencimiento de que también entrañará una de las acciones realizables en política sanitaria y social con una mayor rentabilidad para pacientes, familiares y para el propio país, además de un ejemplo de cómo puede realizarse un programa de cohesión en la atención sanitaria para las naciones de nuestro entorno”.

Las que faltan

El ministro de Sanidad ha anunciado la aprobación a lo largo de este año de otras 2 estrategias: la de EPOC y la de enfermedades raras. Asimismo, se tienen otras 2 previstas sobre demencia e insuficiencia renal crónica. Soria se congratuló de que “de las 15 enfermedades más prevalentes en el mundo, 13 ya cuentan en España con su estrategia de salud”.


II/VI
El número de ictus se duplica en los países con rentas bajas
06 Marzo 2009 · Javier Suárez. Londres

Los expertos consideran que es el momento de disipar cualquier duda acerca de si debe ser prioritario en las agendas de los gobiernos
Hay nuevas cifras que revelan que las consecuencias de los accidentes cerebrovasculares (ACV) y su mortalidad varían de unos países a otros y entre las distintas regiones, siendo los más afectados los países con rentas bajas. Sin embargo, los factores de riesgo conocidos, como la diabetes y el consumo de alcohol, predicen mal las consecuencias que acarrea y la mortalidad en cada nación, y tampoco explican por qué son mayores en los países con rentas bajas. Estas son las conclusiones de un artículo publicado en The Lancet Neurology por el Dr. S. Clairbone, de la Universidad de California en San Francisco, que fue quien coordinó el estudio con la OMS.

Un segundo estudio revela que en los últimos 40 años la incidencia de ACV en los países con rentas bajas o intermedias ha aumentado más del 100%, y las personas que viven en estos países se enfrentan a un riesgo mayor de ACV que los que viven en países con rentas elevadas, en los que la incidencia ha disminuido un 42%. Estos son algunos de los principales resultados de una revisión realizada por Valery Feigin, del Centro Nacional de Investigación del ACV de Nueva Zelanda y sus colaboradores internacionales, publicada también en la misma revista.

Prevención y más fondos
Ambos estudios subrayan la necesidad urgente de mejorar la prevención, el tratamiento y los fondos de investigación para el ACV en los países con rentas bajas. Se calcula que en 2002 hubo 15,3 millones de ACV en todo el mundo. Aunque más del 85% de los ACV ocurrieron en países con rentas bajas o intermedias, la mayoría de los recursos se destinan a su prevención y tratamiento en países con rentas elevadas. Sin embargo, poco se sabe de su distribución global o si sus factores de riesgo habituales (como hipertensión, diabetes, tabaquismo, abuso de alcohol y obesidad) tienen un efecto similar o diferente en cada región del mundo, y si pueden explicar el mayor riesgo de ACV hallado en los países con rentas bajas y proporcionar posibles destinos de las intervenciones.

El artículo de Johnston y cols evaluó las diferencias nacionales de mortalidad por esta causa y los años de vida ajustados según discapacidad (AVAD) en todo el mundo mediante estadísticas vitales y datos de revisiones sistemáticas de vigilancia y modelos de la enfermedad, como parte del Programa Global Burden of Disease de la OMS. Utilizaron métodos similares para calcular si las diferencias de renta nacional y la prevalencia nacional de los factores de riesgo conocidos predecían las diferencias regionales de incidencia y de mortalidad por ACV.

Renta nacional
Los resultados revelaron grandes variaciones regionales en cuanto a la tasa de mortalidad ajustada por edad y a los AVAD perdidos entre los países más afectados (Europa de Este, Asia del Norte, África central y el Pacífico Sur) y los países menos afectados de Europa occidental y Norteamérica.

La renta nacional fue el factor que predijo de forma más sólida las consecuencias del ACV y su mortalidad, incluso tras el ajuste realizado en función de los factores de riesgo conocidos, siendo el número de muertes por ACV en los países con rentas bajas hasta 3,5 veces mayor que en los países con rentas entre intermedias y altas. De hecho, se encontró que la mayoría de los factores de riesgo no se asociaron o lo hicieron débilmente con las muertes por ACV o sus consecuencias, siendo más prevalentes en los países con rentas elevadas. Sin embargo, la presión sistólica elevada y el índice de masa corporal sí predijeron su mortalidad, y una prevalencia mayor de tabaquismo predijo los AVAD perdidos.

Otros factores de riesgo
Los autores llegan a la conclusión de que los métodos actuales de medir y vigilar los determinantes de ACV no pueden explicar las variaciones regionales en cuanto a sus consecuencias y la mortalidad por esta causa. Además, indican que “otros factores conocidos de riesgo, como la cardiopatía reumática y la fibrilación auricular, y otros factores de riesgo emergentes como el VIH/SIDA, podrían explicar las consecuencias del ACV en países de rentas bajas e intermedias y deberían vigilarse. Realmente, la necesidad de intervenciones para reducir el riesgo de ACV no debe basarse únicamente en una revisión de los indicadores actuales”.

En la revisión, Feigin y cols publican que la incidencia de ACV en los países con rentas bajas o intermedias ha llegado a un grado epidémico, habiendo aumentado más del doble desde 1970 a 2008. Además, en comparación con los países ricos, las personas que viven en los países con rentas bajas o intermedias también se ven desproporcionadamente afectados por ACV hemorrágicos (con frecuencia los más graves) y mueren por esta causa con mayor frecuencia en el primer mes desde su inicio. Los autores concluyen que “ahora es el momento de actuar” y de disipar cualquier duda acerca de si el ACV, como asunto sanitario, debe ser prioritario en las agendas de los gobiernos de los países con rentas bajas o intermedias.

Estudiar las variaciones regionales

En un comentario del mismo número de la revista, Martin O’Donnell y Salim Yusuf, de la Universidad McMaster de Canadá, dicen que los resultados de estos 2 estudios “ponen de relieve las deficiencias actuales del estudio de los determinantes de la incidencia global de ACV”. También hacen un llamamiento para que se lleven a cabo grandes estudios internacionales similares a los que han hecho progresar el conocimiento de las variaciones regionales de la incidencia y los factores de riesgo de cardiopatía coronaria, que permitan adaptar la “prevención basada en la población y las estrategias de tratamiento a dichas variaciones regionales”.


III/VI
NEUROLOGÍA
Estrés laboral y riesgo de ictus
JANO.es y agencias · 13 Enero 2009 12:10

Los trabajadores con demandas psicológicas altas y poco control sobre su trabajo presentan mayor riesgo cerebrovascular, según muestra un estudio japonés

El estrés laboral puede llegar a duplicar el riesgo de ictus en varones, según un estudio de la Universidad de Salud Ocupacional y Ambiental en Fukuoka (Japón) que se publica en "Archives of Internal Medicine".

El estrés se considera un factor de riesgo del ictus y varios modelos sobre estrés laboral ya proporcionan indicios sobre cómo reducir este riesgo. Dichos modelos señalan que los trabajadores con demandas psicológicas altas y poco control sobre su trabajo tienen más propensión a la enfermedad que aquellos con menores demandas psicológicas y mayor control sobre su trabajo.

Los investigadores, dirigidos por Akizumi Tsutsumi, estudiaron a 6.553 japoneses que completaron un cuestionario inicial y un examen físico entre 1992 y 1995. Los trabajadores fueron seguidos anualmente a través de llamadas telefónicas, cartas y entrevistas durante una media de 11 años. Durante este tiempo se produjeron 147 ictus.

Los resultados revelaron un riesgo duplicado de ictus en los hombres con un trabajo más estresante en comparación con aquellos con bajo estrés laboral. Aunque las mujeres con trabajos muy estresantes tendían a tener un mayor riesgo de ictus que aquellas con ocupaciones menos estresantes, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia del ictus.

Entre los varones, otros factores de riesgo del ictus disminuyeron ligeramente la asociación entre estrés e ictus. Esto sugiere, según los autores, que la relación podría estar mediada por enfermedades crónicas como la obesidad, la hipertensión, la intolerancia a la glucosa y la hipercolesterolemia. Otros factores que podrían contribuir son la peor adaptación al estrés, la activación del sistema nervioso simpático y los trastornos inflamatorios.

Los autores concluyen que la tensión laboral se asocia a la incidencia del ictus en los hombres japoneses. Señalan que el descubrimiento podría tener implicaciones en la prevención del ictus si se modificaran las estructuras laborales para reducir el estrés en el trabajo.
Arch Intern Med. 2009;169(1):56-61


IV/VI
Muchos pacientes con ictus mantienen una buena capacidad física, pero se niegan a ser activos
JANO.es · 20 Enero 2009 10:55

El sendentarismo incrementa el riesgo de sufrir un segundo episodio
Según alerta un estudio publicado en el último número de la revista Stroke, muchos de los pacientes que han sufrido un ictus mantienen su capacidad para ser físicamente activos. El problema es que se niegan a serlo.

En palabras de la Dra. Janice Eng, de la Universidad de British Columbia en Vancouver (Canadá) e investigadora principal del trabajo, “nos hemos quedado ciertamente sorprendidos y preocupados ante la nimia actividad física que nuestros pacientes con ictus acometían tanto en su domicilio como en su comunidad. Y es que no se trataba de casos con ictus severo. Por el contrario, presentaban lo que consideramos ictus moderado: podían caminar independientemente, pero su actividad física era menos de la mitad de la que llevan a cabo personas sin ictus de su misma edad”.

El problema, como recuerdan los autores, es que esta vida sedentaria podría conllevar el riesgo de sufrir un segundo ictus.

Para evaluar la actividad de los pacientes con ictus, los investigadores colocaron 3 días consecutivos acelerómetros en la cadera de 40 pacientes con ictus. Todos los datos recogidos en los dispositivos, incluidos los derivados de la prueba diaria consistente en caminar durante 6 minutos sobre una cinta en el laboratorio, fueron analizados.

“Lo más importante –apuntó la Dra. Eng– es que los individuos tenían la capacidad física, pero no la utilizaban para acometer actividades físicas. La situación, por tanto, es preocupante dado que los pacientes crónicos pueden caer fácilmente en un ciclo de vida sedentaria, con su consecuente discapacidad”.

De hecho, más de la mitad, hasta un 58%, de los supervivientes a un ictus no cumplen con los niveles de actividad física recomendados.

Más del 30% de los pacientes que han padecido un ictus sufre un segundo episodio. En consecuencia, como concluyó la Dra. Eng, “dado que la actividad física y el ejercicio resultan claves para disminuir el riesgo de un segundo ictus, hay que hacer llegar el mensaje a los propios pacientes, sus familias y cuidadores de que la actividad física regular es una modificación esencia del estilo de vida para la gente que ya ha sufrido un episodio”.


V/VI
La tercera parte de las demencias podría tener su origen en la HTA y la diabetes
11 Abril 2008 · Marcos López Jiménez. Madrid

Repetidos “microictus” dañarían los pequeños vasos cerebrales en un efecto acumulativo que provocaría el deterioro cognitivo

Un porcentaje elevado de casos de demencia está causado por la acumulación de daño en los pequeños vasos sanguíneos cerebrales. Al menos en una tercera parte de los casos, según concluye el estudio dirigido por el Dr. Thomas Montine, de la Universidad de Washington (Estados Unidos), y presentado en la reunión anual de la Sociedad Americana de Bioquímica y Biología Molecular celebrada en San Diego.

Es más; el daño en estos vasos es en realidad el efecto acumulativo de pequeños y múltiples ictus causados por la hipertensión arterial y la diabetes. Unos accidentes cerebrovasculares cuyo pequeño tamaño hace que pasen inadvertidos para los propios pacientes. Y en palabras del Dr. Montine, “se trata de una buena noticia, pues si bien la prevención del Alzheimer se encuentra todavía en fase de investigación, contamos con numerosos métodos para evitar las complicaciones que se derivan de la diabetes y la HTA”.

Diabetes y HTA

Los investigadores realizaron autopsias cerebrales a 221 pacientes con demencia o declive cognitivo de los cerca de 3.400 mayores de 65 años que tomaron parte en el Adult Changes in Thought (ACT) Study. Los resultados mostraron que el riesgo de demencia se asociaba con cambios patológicos característicos de la enfermedad de Alzheimer en un 45% de los casos; con cambios estructurales en el neocórtex propios de la demencia de cuerpos de Lewy –enfermedad neurodegenerativa que muchos especialistas consideran una variante de las enfermedades de Alzheimer o de Parkinson– en otro 10%; y, finalmente, con daños en los pequeños vasos sanguíneos en un 33%. En consecuencia, “tenemos una razón adicional para tratar la HTA y la diabetes: no sólo por la salud renal y cardiovascular, sino también para la salud de nuestro cerebro”, concluyó el Dr. Montine.

Estatinas vs Alzheimer

Los resultados de las autopsias cerebrales realizadas a otros 110 fallecidos del ACT Study parecen constatar que el tratamiento con estatinas disminuye el riesgo de desarrollo de enfermedad de Alzheimer. De acuerdo con los hallazgos, publicados en Neurology (2007; 69:878-885), los pacientes en terapia con estatinas presentan menos ovillos neurofibrilares y placas de amiloide, lo que, en palabras del Dr. Eric Larsson, director del ACT Study, “y a la espera de su confirmación por trabajos controlados y aleatorizados, podría tener implicaciones muy importantes a la hora de diseñar estrategias preventivas”.


VI/VI
Neurólogos y médicos de familia coordinan la atención al ictus
11 Noviembre 2005 · Redacción, Madrid
En 2003 ingresaron en los hospitales públicos 115.000 pacientes con ictus


Dr. Luis Aguilera.

Los pasados días 4 y 5 de noviembre se celebró una reunión conjunta del Grupo de Estudios de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (GEECV-SEN) y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) sobre manejo coordinado y prevención del ictus, con el objetivo de elaborar un documento de consenso que permita trabajar conjuntamente sobre esta patología.

Este encuentro estuvo presidido por los presidentes de ambas sociedades, Dres. Jordi Matias Guiu (SEN) y Luis Aguilera (semFYC), que subrayó la necesidad de que el documento de consenso resultante contribuya a una comunicación fluida entre los médicos de familia y los neurólogos y recordó que “los profesionales de atención primaria desempeñamos un papel clave en la prevención de la enfermedad. En nuestra mano está, por un lado, el control integral y estricto de los principales factores de riesgo y, por otro lado, aprovechar nuestra cercanía al paciente para favorecer estilos de vida saludables, como el ejercicio físico o las dietas pobres en grasas saturadas, que reducen el riesgo de experimentar este accidente vascular por primera vez o evitar su recurrencia si el enfermo ya ha presentado previamente un ictus”.

Trabajo coordinado

Cada año más de 120.000 españoles experimentan un ictus, de los que más de 60.000 fallecen o presentan una incapacidad física. Si bien en la manifestación aguda de las enfermedades cerebrovasculares es necesaria la intervención del neurólogo, ello no excluye el trabajo multidisciplinar con otros especialistas de acuerdo a protocolos asistenciales y guías de práctica clínica previamente consensuadas.