20 ABR 09 | Resultados en pacientes gravemente enfermos
Control estricto de la glucemia vs. control convencional
Tener como meta del control glucémico la normoglucemia no necesariamente beneficia a los pacientes graves y puede ser peligroso
Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, el George Institute for Int N Engl J Med 2009;360:1283-97.
En la última década, el concepto que prima en los hospitales es el manejo estricto de la hiperglucemia en los pacientes internados especialmente en unidades de terapia intensiva (UTI). Sin embargo, se ha observado que existe casi una relación lineal entre los niveles de glucemia de los pacientes hospitalizados y una evolución adversa, aun en pacientes sin diabetes establecida.
Nunca ha estado demasiado claro si la glucemia tiene relación con esa evolución adversa o solo es un marcador en los pacientes más enfermos que presentan una respuesta de contrarregulación a la enfermedad. Varios estudios han comprobado un beneficio clínico del control estricto de la glucosa durante la atención en UTI pero no tenían un buen diseño para un análisis retrospectivo u otros problemas metodológicos.
Leuven, Blegium y col. han publicado 2 estudios con un intervalo de aproximadamente 7 años cuyos resultados son contradictorios. El primero habla del beneficio de mantener la glucemia con insulina intravenosa entre 80 y 110 mg/dL y en el último, siguiendo esta conducta, no hallaron beneficios en la mortalidad, salvo en pacientes internados en unidades críticas durante 3 días o más. Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis también han llevado a diferentes conclusiones. Sin embargo, muchas organizaciones profesionales recomiendan el control estricto de la glucosa en pacientes internados en UTI.
Las barreras para la adopción sistemática del control estricto de la glucosa incluyen el mayor riesgo de hipoglucemia grave, problemas acerca de la validez externa de algunos estudios, la dificultad para alcanzar la normoglucemia en los pacientes muy graves y, la mayor cantidad de recursos requeridos. Debido a estos temas y dudas sobre el balance entre los riesgos y beneficios de este enfoque, pocos son los clínicos que recurren al control estricto de la glucosa.
Los autores diseñaron el Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) para probar la hipótesis que el control intensivo de la glucemia reduce la mortalidad en 90 días. Dicho estudio fue hecho en colaboración entre la Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, el George Institute for International Health (University of Sydney), el Canadian Critical Care Trials Group y el Vancouver Coastal Health Research Institute (University of British Columbia).
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