15 JUL 09 | IAM y ACV
La aspirina en la prevención de enfermedad cardiovascular
En ausencia de riesgo de hemorragia digestiva, el beneficio de la aspirina es sustancial en los hombres con riesgo aumentado de IAM y en las mujeres con riesgo aumentado de ACV.
U.S. Preventive Services Task Force.
Ann Intern Med 2009;150:396-404
Introducción
La decisión para implementar un tratamiento con aspirina depende del grado de equilibrio entre el riesgo inicial de enfermedad coronaria y el de hemorragia gastrointestinal. La evaluación de riesgo para enfermedad coronaria incluirá una serie de factores como edad, diabetes, colesterol total, valores de lipoproteína de alta densidad, presión arterial y tabaquismo.
La decisión sobre el nivel exacto de riesgo por el cual los beneficios potenciales superan los inconvenientes del tratamiento depende de cada individuo. Algunas personas consideran que es más importante poder evitar un infarto agudo de miocardio (IAM) que tener el riesgo de una hemorragia digestiva. En los hombres el beneficio potencial de la aspirina por debajo de los 45 años es limitado debido a que el riesgo de IAM es muy bajo.
En las mujeres, el beneficio de la aspirina está más ligado con el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV). Los factores de riesgo para ACV incluyen la edad, la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, la fibrilación auricular y los antecedentes de enfermedad cardiovascular. A semejanza de los hombres, en las mujeres el riesgo/beneficio sobre la decisión del tratamiento con aspirina es un aspecto individual.
El beneficio en las mujeres por debajo de los 55 años es limitado debido a que el riesgo de ACV es muy bajo.
Evaluación del riesgo de hemorragia digestiva
El riesgo de hemorragia digestiva con o sin aspirina aumenta con la edad. Otros factores de riesgo son:
· Dolor relacionado con el tubo digestivo superior.
· Úlcera péptica.
· Uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE). El empleo de AINE asociado con aspirina cuadruplica el riesgo de hemorragia digestiva comparado con sólo aspirina.
· En los hombres, el riesgo de hemorragia digestiva es mayor que en las mujeres.
· La hipertensión no controlada y el empleo de anticoagulantes también aumentan el riesgo de hemorragia digestiva.
Tratamiento
Se desconoce la dosis óptima de aspirina para prevenir episodios de enfermedad cardiovascular. Los estudios de prevención primaria demostraron beneficios con distintos regímenes incluyendo dosis de 75 y 100 mg/día y de 100 y325 mg día por medio. Una dosis de 75 mg/día parece ser tan eficaz como dosis más altas. De todas maneras, el riesgo de hemorragia digestiva aumenta en relación con la dosis.
Sugerencias para la práctica
La incidencia de IAM y de ACV es alta en personas de 80 o más años de edad y por lo tanto el beneficio potencial de la aspirina es grande, pero también con la edad aumenta el riesgo de hemorragia digestiva. En estos casos el máximo beneficio de la aspirina se dará en personas de 80 o más años que no tienen factores de riesgo de hemorragia digestiva o que pueden tolerar un episodio de hemorragia digestiva (valores normales de hemoglobina, buena función renal y fácil acceso a una unidad de cuidados intensivos).
El médico debe informar al paciente sobre los síntomas y consecuencias de una hemorragia digestiva (melena, hematemesis, proctorragia, mareos, falta de fuerza y episodio sincopal) para que esté prevenido y actúe en consecuencia.
El médico además, debe evaluar prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular y descartar aneurisma de aorta abdominal, estenosis de arteria carótida, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad vascular periférica.
Discusión
Carga de la enfermedad. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en países desarrollados y representa alrededor del 58% de los fallecimientos.
Evidencias de los estudios. En 2002, la U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement (USPSTF) recomendó enfáticamente a los médicos el uso de aspirina en los adultos con riesgo aumentado de enfermedad coronaria. En los años siguientes se publicó el estudio WHS (Women’s Health Study). Se reevaluó la evidencia del uso de aspirina y se la sintetizó según el sexo y la edad, ya que los beneficios y los daños eran diferentes entre ambos sexos.
Herramientas para evaluar el riesgo. El estudio Framingham Heart Study, produjo una serie de datos que incluyeron el sexo, la edad, el tabaquismo, la diabetes, la presión arterial y los valores de colesterol como factores de riesgo de enfermedad coronaria. También se establecieron herramientas para calcular el riesgo de ACV, donde se vio que la hipertensión arterial era el factor de riesgo principal y en segundo plano la edad, el sexo, la diabetes, el tabaquismo, los antecedentes de enfermedad cardiovascular, la fibrilación auricular y la hipertrofia ventricular izquierda.
Nuevas evidencias del WHS y de un metanálisis señalaron que la aspirina beneficia contra el riesgo de IAM en el hombre y de ACV en al mujer.
Evaluación del riesgo-beneficio. La administración de aspirina en la prevención primaria de enfermedad cardiovascular aporta más beneficios que daño en hombres o mujeres cuyo riesgo de IAM o de ACV, respectivamente es lo suficientemente alto como para superar el riesgo de hemorragia digestiva.
En los hombres el número de casos necesarios para prevenir un IAM durante 5 años con el uso de aspirina es de 118, mientras que el número de casos necesarios para producir una hemorragia digestiva importante durante el mismo período de tiempo es de 303 durante 5 años y de 769 para producir un ACV hemorrágico con el uso de aspirina. La Tabla 1 muestra la tasa de hemorragias según las distintas circunstancias.
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