Degeneración macular asociada con la edad

Degeneración macular asociada con la edad
Tratamientos contra la degeneración macular
Patofisiología de la DMAE y algunos de los nuevos tratamientos en desarrollo.
Dres. E.C. Fletcher and NV Chong
Eye (2008) 22, 742–750

La degeneración macular asociada con la edad (DMAE) es una de las principales causas de ceguera en el mundo desarrollado. Los tratamientos actuales con antioxidantes para la prevención, terapia fotodinámica y tratamiento anti-VEGF (sigla en inglés para factor de crecimiento endotelial vascular) contra la DMAE neovascular, aportaron nueva esperanza sobre la posibilidad de combatir la enfermedad y reducir la cantidad de pacientes con pérdida de visión.

A pesar de lo determinado por estudio a gran escala sobre las enfermedades oculares relacionadas con la edad: AREDS (Age-Related Eye Diseases Study), el tratamiento con anti-oxidantes sigue siendo controvertido. Existen drogas para estabilizar la visión como verteporfin y pegabtanib y el ranibizumab que pueden mejorar la visión, sin embargo, la frecuencia del tratamiento y el seguimiento como así también el costo de las drogas son factores que limitan la posibilidad de reducir la ceguera. Además, se está comprobando que la agudeza visual final está íntimamente relacionada con la agudeza visual al momento de la aparición de la enfermedad.

En el presente estudio analizaremos las estrategias que podrían reducir la ceguera por DMAE, algunas de ellas pueden implementarse en la actualidad y otras están siendo sometidas a pruebas clínicas.

Los descubrimientos más importantes de los últimos años para tratar la DMAE son los tratamientos anti-VEGF, la identificación de varios factores genéticos y el efecto del cigarrillo y de biomarcadores sistémicos como la proteína C reactiva. Sin embargo, ninguno de los factores de riesgo genéticos identificados hasta el momento son específicamente oculares, menos aún maculares.

Para comprender los últimos descubrimientos acerca de la predisposición genética y los factores ambientales con respecto al proceso de la DAME, debemos entender que la DMAE es en realidad una enfermedad sistémica y como el ojo es más vulnerable allí se manifiesta más significativamente la enfermedad. Por ende algún día las investigaciones sobre la arteriosclerosis beneficiaran a los pacientes con DMAE.

Una vez aceptado este concepto, podrán desarrollarse estrategias de prevención sobre la base de estudios sistémicos y modificaciones sistémicas.

A continuación analizaremos los mecanismos que generan la DMAE y que deberíamos tener en cuenta al decidir la estrategia de tratamiento.

El estrés oxidativo es una de las características de muchas enfermedades crónicas asociadas con la edad como neoplasia, arterosclerosis y Alzheimer, inclusive la DMAE. La mácula es especialmente proclive al estrés oxidativo. Los oxidantes y radicales libres son subproductos normales de los procesos fisiológicos y el estrés se produce cuando hay un desequilibrio a favor de los componentes oxidativos. También aumentan los niveles de fosfolípidos oxidados en los fotorreceptores y las células del epitelio pigmentario retiniano de la mácula que envejece, más aún en ojos con DMAE.

La asociación entre DMAE y la exposición a la luz solar es difícil de determinar y no existen pruebas suficientes. Sí sabemos que la exposición excesiva a la luz aumenta el riesgo de cataratas, estas podrían constituir una forma de protección natural de la retina. Con los avances realizados en la cirugía de catarata estas se realizan a edades más tempranas. Aunque no se ha comprobado que la cirugía de catarata aumente el índice de progresión de la DMAE, parecería que esto ocurriría en el largo plazo.

El betacaroteno, la vitamina C y E son neutralizadores de los radicales libres. La fórmula de suplemento dietario recomendada por el AREDS incluye una ingesta elevada de Vitamina C y E, zinc, cobre y betacaroteno, lo que reduce la progresión de la DMAE 25% en la categoría 3 y 48% en la categoría 4.

Asimismo existen fuertes evidencias sobre la relación entre el cigarrillo y la DMAE. El riesgo aumenta significativamente entre los fumadores. El cigarrillo es un factor pro-oxidante asociado a un menor nivel de densidad óptica de pigmento macular. Se cree que niveles reducidos de pigmento macular están independientemente relacionados con el tabaquismo, aunque no se conoce el mecanismo. Existen dos posibilidades:

1) Existe una oxidación excesiva en los fumadores, las células el epitelio pigmentario retiniano (EPR) demandan mayor cantidad de anti-oxidantes como el pigmento macular, menos pigmento macular puede llegar a la retina. La retina queda desprotegida y esto conduce a la DMAE.
2) Existe una oxidación excesiva en los fumadores, esto provoca la DAME y células patológicas del EPR, las que no pueden transportar pigmento macular a la retina.

Los niveles de pigmento macular en la retina pueden incrementarse con suplementos dietarios, aunque no se ha comprobado que esto sirva para combatir la DMAE.

Existen estrategias para prevenir el estrés oxidativo como la prevención de la exposición a luz mediante el uso de lentes para el sol o lentes intraoculares especiales. Ya sea que exista riesgo genético o no, es beneficioso el no fumar y mantener una dieta balanceada rica en anti-oxidantes. La fórmula recomendada por el AREDS puede reducir el riesgo de progresión significativamente en pacientes con categoría 3 (drusas grandes o atrofia o drusas intermedias en ambos ojos) y categoría 4 ( visión reducida en un ojo por DMAE). Es discutible la recomendación de suplementos como luteína y zeaxantina, ya que existen pocas evidencias sobre su eficacia. Además, es preocupante que se recomiende el uso de luteína a fumadores debido a que la estructura molecular es similar a la del betacaroteno, y si este último puede aumentar el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores, la luteína también podría hacerlo. Por lo tanto, para los fumadores lo más recomendable es dejar de fumar. AREDS II estudiará la luteína más específicamente, de manera que en un futuro tendremos mejor información al respecto.

Se ha observado, cada vez con mayor claridad, que la inflamación y el sistema inmune juegan un rol significativo en la patogénesis de la DMAE. La proteína C reactiva (PCR) es un marcador de inflamación sistémica y recientemente se ha identificado como factor de riesgo de arterosclerosis. Como la membrana de Bruch puede ser considerada como una pared de vasos sanguíneos especializada, no es raro que un nivel elevado de PCR esté asociado a la DMAE. Las estatinas, además de bajar el colesterol, tienen un efecto anti-inflamatorio. Este efecto podría ser clave para reducir el riesgo de DMAE. Es razonable que los oftalmólogos estén a favor del uso de estatinas, sin embargo falta seguir investigando el tema. Medicación antiinflamatoria, como los esteroides, son ampliamente utilizados como tratamiento complementario en la DMAE.

La angiogénesis interviene en la formación de la neovascularización coroidal en la DMAE exudativa, es discutible si esto es debido a hipoxia o inflamación. Es probable que ambos procesos intervengan en la patología. Este proceso dinámico se regula mediante factor de crecimiento endotelial (VEGF-A). En la DMAE, el engrosamiento de la membrana de Bruch por lípidos y por inducción de fibrosis, produce una reducción de la difusión de oxigeno y nutrientes desde la coroides al epitelio pigmentario retiniano, lo que a su vez ocasiona condiciones de hipoxia crónica relativas. Se intenta encontrar tratamientos que puedan alterar la expresión, ligamiento y reacción al VEGF. Se están investigando una cantidad de nuevos tratamientos con respecto a sus efectos contra la DMAE.

Conclusiones:

La DMAE es en la actualidad una de las principales causas de ceguera en el mundo desarrollado. Los nuevos y modernos tratamientos anti-VEGF combinados con una detección temprana deberían reducir significativamente la ceguera. Sin embargo, una importante pérdida visual y escasa capacidad de lectura siguen siendo un problema en pacientes tratados con agentes anti-VEGF, por lo cual la prevención constituye la clave para el tratamiento futuro de la DMAE. En la última década de investigaciones sobre la DMAE, hemos conseguido tener una idea más clara sobre su patogénesis y nos encontramos en un punto de inflexión en cuanto al desarrollo de tratamientos contra esta patología.


♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.


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