Efectos favorables de la rehabilitación cardíaca sobre la depresión y la mortalidad

21 ENE 09 | Cardiopatía isquémica
Efectos favorables de la rehabilitación cardíaca sobre la depresión y la mortalidad
Ayuda a reducir la frecuencia de síntomas depresivos y la mortalidad asociada.
Dres. Milani RV, Lavie CJ
SIIC
American Journal of Medicine 120(9):799-806, Sep 2007

Introducción

La depresión y los síntomas depresivos son prevalentes en los pacientes con cardiopatía isquémica, con una incidencia aproximada entre el 15% y 20%. Su identificación y tratamiento son muy importantes después de un evento coronario reciente, cuando su presencia puede ser particularmente deletérea, ya que incrementa el riesgo de muerte más de 4 veces en el grupo de pacientes luego de un infarto.

Se ha comunicado que la rehabilitación cardíaca ejerce beneficios a corto plazo sobre los síntomas depresivos en los pacientes con cardiopatía isquémica posterior a eventos cardíacos mayores. Específicamente, reduce un 50-70% los síntomas depresivos y la prevalencia de depresión. Sin embargo, hasta la fecha, la repercusión de la reducción de los síntomas depresivos mediante rehabilitación no ha sido estudiada respecto de los eventos clínicos mayores, incluso la mortalidad. La presente investigación estudió los efectos de la rehabilitación sobre los síntomas depresivos y la mortalidad a largo plazo y evaluó la relación entre entrenamiento con ejercicios y mejoría en el estado físico sobre los síntomas depresivos.

Materiales y métodos

Se evaluaron en forma retrospectiva 522 pacientes consecutivos que fueron enviados a rehabilitación cardíaca y que completaron la fase 2 (grupo de tratamiento). Todos los pacientes ingresaron en el programa entre 2 y 6 semanas después de un evento coronario, como infarto de miocardio (30%), cirugía de revascularización miocárdica (35%) y angioplastia coronaria (44%). Algunos de ellos presentaron más de un episodio clínico.

También se evaluó un grupo control de 179 pacientes que ingresaron en el programa de rehabilitación, pero lo suspendieron dentro de las 2 semanas del ingreso (todos los pacientes tuvieron menos de 5 sesiones de rehabilitación) para evaluar la repercusión de los síntomas depresivos en los que no recibían rehabilitación. Todos los pacientes completaron cuestionarios antes de la rehabilitación y en el grupo de tratamiento, también después de ésta. Ninguno de ellos utilizaba antidepresivos. La condición de sobreviviente se obtuvo luego de un promedio de 1 296 ± 551 días según el National Death Index.

Se utilizó el Kellner Symptom Questionnaire para investigar las características de comportamiento, como síntomas de depresión, ansiedad, somatización y hostilidad, en el que los puntajes varían entre 0 y 17. Se consideraron síntomas depresivos significativos cuando el puntaje de depresión excedía 6 (más de 7 para hostilidad y más de 8 para somatización). Se utilizó la encuesta Medical Outcomes Short Form con el objetivo de investigar la calidad de vida; un puntaje elevado indicó calidad más favorable.

El programa de rehabilitación consistió en 12 semanas de 36 sesiones educativas y ejercicios. La intensidad del ejercicio se prescribió en forma individual, dentro de los 10 latidos del umbral anaeróbico obtenido mediante una prueba de ejercicio cardiopulmonar en el momento del ingreso. Cada sesión consistió en 10 minutos de calentamiento y 30 minutos de ejercicio aeróbico sostenido, seguidos de un período de enfriamiento. También se incorporó un entrenamiento de resistencia con los brazos.

Todos los pacientes recibieron consejos nutricionales sobre la base del American Heart Association Step II respecto de la dieta mediterránea.

Resultados

El promedio de edad de los 701 pacientes de los grupos de tratamiento y de control fue de 64 ± 11 años; 72% eran varones.
El promedio de fracción de eyección fue 54 ± 12% y el VO2 pico, 16.2 ± 5.2 ml/kg/min. En el momento de ingresar en la rehabilitación se identificaron síntomas depresivos en 139 pacientes (20%), de los cuales 26% pertenecía al grupo de control y 17%, al de tratamiento. Siguiendo la rehabilitación, la prevalencia de los síntomas depresivos se redujo en un 63%: de 17% al ingresar a 6% al finalizar el programa.

En los pacientes del grupo control se investigó la mortalidad por todas las causas basada en la presencia o la ausencia de síntomas depresivos. En este grupo, los sujetos deprimidos tuvieron una mortalidad casi 3 veces mayor que los no deprimidos (30% y 11%).

Se siguió el mismo procedimiento en los pacientes ubicados en el grupo de tratamiento (mortalidad por todas las causas basada en la presencia o la ausencia de síntomas depresivos) luego de completar el programa de rehabilitación. En este grupo, los pacientes deprimidos tuvieron una mortalidad más de 4 veces superior (22% frente a 5%) en comparación con aquellos del grupo de no deprimidos. Los pacientes deprimidos demostraron una mortalidad temprana, que se incrementó durante el estudio en comparación con los pacientes no deprimidos.

Mediante el análisis multivariado, el VO2 pico, la edad, la fracción de eyección y los síntomas depresivos permanecieron como predictores independientes de muerte en el grupo con rehabilitación cardíaca.
Con el objetivo de evaluar la posible importancia de la rehabilitación sobre la mortalidad en los sujetos deprimidos, los autores investigaron la mortalidad en los pacientes deprimidos en el grupo de tratamiento y en el de control, identificados al ingresar en la rehabilitación cardíaca. Los pacientes del grupo de control tuvieron casi 4 veces de incremento en la mortalidad en comparación con los pacientes deprimidos que completaron el programa de rehabilitación (30% frente a 8%).

Los pacientes con síntomas depresivos al ingresar, que durante la rehabilitación pasaron a ser no deprimidos, parecieron tener una mortalidad similarmente baja (6%) a la observada en los pacientes sin síntomas depresivos (mortalidad 5%). Por otro lado, tanto los 25 pacientes con síntomas depresivos al ingresar y al finalizar el programa, como los 8 pacientes que no reunieron criterios de síntomas depresivos al ingresar pero sí al finalizar el programa tuvieron una mortalidad elevada (15% y 25%, respectivamente); de los 25 pacientes, ninguno presentó un evento cardiovascular mientras concurrió al programa de rehabilitación.

Con el objetivo de examinar la importancia del entrenamiento sobre los síntomas epresivos, los pacientes del grupo de tratamiento fueron divididos en 3 grupos basados en los cambios en el VO2 pico durante el curso de la rehabilitación cardíaca.

Los que no mejoraron la clase funcional se denominaron “pérdida del VO2” (n = 102), aquellos con una mejoría leve (menos del 10% de incremento del VO2 pico) se denominaron “aumento leve del VO2” (n = 135) y los que mejoraron el VO2 pico más del 10% se denominaron “aumento elevado del VO2” (n = 285). No se observaron diferencias respecto de la prevalencia de los síntomas depresivos al ingresar entre los 3 grupos. En el grupo de pérdida del VO2, la prevalencia de síntomas depresivos permaneció sin cambios (18% al ingresar a 14% a la terminación, p = NS) y la mortalidad correspondiente fue relativamente elevada (15%). En los pacientes con aumento leve del VO2, la prevalencia de síntomas depresivos disminuyó del 17% a 5% (p = 0.004) y la mortalidad fue sólo del 6%. Los pacientes con aumento elevado del VO2 tuvieron una mejoría similar a aquellos con aumento leve del VO2, con una prevalencia de síntomas depresivos que disminuyó del 18% a 5%, acompañada por una mortalidad de sólo el 4%.

Discusión

En opinión de los autores, este estudio tiene varios hallazgos importantes. Primero, los síntomas depresivos son prevalentes en los pacientes con cardiopatía isquémica, sobre todo luego de un evento coronario. Segundo, la presencia de síntomas depresivos, independientemente de la edad y el sexo, confiere un incremento importante del riesgo de mortalidad por todas las causas durante la evolución. Tercero, la rehabilitación cardíaca se asocia con una marcada reducción en la prevalencia de los síntomas depresivos, que se corresponde con una mejoría significativa de la supervivencia. Por último, los beneficios globales de la rehabilitación cardíaca sobre los síntomas depresivos y la supervivencia parecen alcanzarse sólo con una modesta mejoría en la capacidad de ejercicio.

Varios estudios han comunicado que los factores psicosociales, incluida la depresión, constituyen importantes factores de riesgo para infarto de miocardio y muerte. El estudio Interheart identificó 9 factores de riesgo independientes, entre ellos, los factores psicosociales, responsables del 90% del riesgo atribuible en los hombres y del 94% en las mujeres. Esos factores psicosociales, como la depresión, incrementaron el odds del primer infarto de miocardio cerca de 3 veces y fueron responsables del 33% del riesgo atribuible poblacional para la aparición de infarto de miocardio, una magnitud similar a los factores de riesgo estándares, como tabaquismo, diabetes e hipertensión arterial. Entre estos factores psicosociales, la depresión por sí sola incrementó el odds de infarto de miocardio cerca de 2 veces.

Luego de un evento cardíaco mayor, el riesgo de infarto y muerte relacionada con la depresión parece mucho más elevado.
Por otro lado, varios estudios relacionaron la disminución de los síntomas depresivos con ejercicios posteriores a un evento coronario. Un estudio aleatorizado reciente demostró que el entrenamiento con ejercicio puede disminuir los síntomas depresivos con tanta eficacia como la medicación antidepresiva.

Conclusiones

Los pacientes deprimidos tienen significativamente mayor mortalidad que aquellos no deprimidos luego de un evento coronario mayor. Los síntomas depresivos y la mortalidad asociados con ellos pueden reducirse en gran medida mediante la rehabilitación cardíaca y el entrenamiento con ejercicios. El tratamiento con ejercicios y la mejoría de la capacidad física parecen ser el principal mecanismo que afecta los síntomas depresivos y la mortalidad posterior.