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Actualización
Esclerodermia y esclerosis sistémica
Una enfermedad multisistémica tratable mediante el abordaje multidisciplinario. Artículo con un cuestionario de evaluación.

Dres. Monique Hinchcliff, John Varga.
Am Fam Physician. 2008;78(8):961-968, 969

ÍNDICE
Desarrollo
Preguntas
Respuestas

Desarrollo
La esclerodermia sistémica (ES) es una enfermedad del tejido conectivo asociada a autoinmunidad, vasculopatía y fibrosis. Se estima que la incidencia anual es 10-20 casos por millón de personas y la prevalencia de 4 a 253 casos por millón de personas.

Recomendaciones prácticas con diferentes grados de evidencia

Los pacientes con compromiso importante de órganos internos suelen ser asintomáticos hasta alcanzar el estadio final de la ES, por lo tanto, es esencial que después del diagnóstico inicial se haga el monitoreo sistemático de la enfermedad subyacente.

La ecocardiografía Doppler, las pruebas de función pulmonar y la tomografía computarizada (TC) de alta resolución del tórax en el momento del diagnóstico y luego, a intervalos regulares.

El tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial activa con ciclofosfamida oral durante un año mejora algo la función pulmonar, la disnea, el engrosamiento de la piel y la calidad de vida de los pacientes con ES.

La iniciación y continuación de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) están recomendados para pacientes con crisis renal esclerodérmica, aún en presencia de niveles elevados de creatinina.
Epidemiología y clasificación

La clasificación de los pacientes con ES depende del compromiso cutáneo y visceral, la presencia de anticuerpos y la supervivencia del paciente.

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Complicaciones

Las complicaciones de órganos internos son comunes en pacientes con ES pero son casi asintomáticos hasta los estadios tardíos de la enfermedad. Por lo tanto, una vez hecho el diagnóstico es esencial hacer el monitoreo sistemático en la búsqueda de complicaciones.

Pulmonares

Una manifestación tardía de la enfermedad pulmonar relacionada con la ES, es la disnea, pero el compromiso pulmonar es común es la principal causa de muerte en estos pacientes. La ES puede afectar el parénquima (enfermedad pulmonar intersticial) y los vasos pulmonares (hipertensión arterial pulmonar). Las pruebas funcionales muestran un patrón restrictivo. Cuando la restricción es grave (CVF <50%), la tasa de mortalidad a los 10 años ronda el 42%. Es importante calcular la relación CVF/difusión de CO por la concomitancia con hipertensión arterial pulmonar. Una relación <1,6 indica enfermedad intersticial más que hipertensión arterial pulmonar. Las imágenes de TC en vidrio esmerilado en zonas bajas del pulmón indican alveolitis. Las imágenes en panal de abeja, bronquiectasias y fibrosis pulmonar aparecen más tardíamente. Las imágenes unilaterales de los lóbulos superiores en la TC de alta resolución hacen sospechar infección o neoplasia.

Renales

Antes de los IECA, la crisis renal esclerodérmica era una complicación fatal. Se desarrolla en el 3-10% de los pacientes con ES y en el 10-20% de los que tienen ES cutánea difusa progresiva. El mayor riesgo existe dentro de los 3 primeros años de la enfermedad. Otros factores de riesgo incluyen el uso de dosis elevadas de corticosteroides (>15 mg/día de prednisona), la presencia de frotes tendinosos, el derrame pericárdico asintomático, la anemia de reciente comienzo, la mayor edad y el embarazo. Aunque los anticuerpos antitopoisomerasa (anti-Scl-70) son un marcador de ES cutánea difusa, su presencia no está relacionada con mayor riesgo de crisis renal. Ésta se caracteriza por hipertensión acelerada de comienzo súbito, a menudo asociada con insuficiencia renal oligúrica progresiva con proteinuria, anemia microangiopática y hematuria microscópica. Diez a 15% de los pacientes con crisis renal esclerodérmica son normotensos pero son hipertensos al ser comparados con las mediciones basales de la presión arterial.

Cardíacas

El compromiso cardíaca comprende la miocardiopatía, los defectos de conducción, las arritmias y la enfermedad pericárdica. La crisis renal esclerodérmica y la enfermedad pulmonar pueden provocar disfunción cardíaca. En pacientes asintomáticos, la TC por emisión de fotones puede detectar microcirculación y vaso reactividad anormal de los vasos miocárdicos. En la actualidad, la resonancia magnética permite evaluar la fibrosis cardíaca.

Diagnóstico diferencial

Además del hemograma completo se indicará un estudio de laboratorio completo con pruebas sexológicas, incluyendo anticuerpos antinucleares, anticentrómero y antitopoisomerasa. La creatincinasa, la eritrosedimentación y la proteína C reactiva pueden ser útiles, pues su elevación indica miositis, vasculitis, malignidad o la superposición de la ES con otras enfermedad autoinmune.

Tratamiento

Debido a la heterogeneidad de la ES y la potencial toxicidad del tratamiento, éste se debe adaptar a la presentación clínica y necesidades del paciente. No se probado ningún agente modificador de la enfermedad para prevenir o revertir la fibrosis, aunque hay algunos estudios retrospectivos que hablan de la efectividad de la penicilamina D, el mofetil micofenolato y la ciclofosfamida en algunos pacientes. El tratamiento órgano específico ha traído mejoría de las complicaciones viscerales, en especial del fenómeno de Raynaud, la crisis renal esclerodérmica y las complicaciones gastrointestinales y pulmonares.

Pronóstico

La expectativa de vida de los pacientes con ES está determinada por la extensión y gravedad del compromiso visceral. El manejo apropiado requiere un control regular y el uso criterioso de tratamientos órgano específicos. La derivación a centros especializados puede facilitar el tratamiento de las complicaciones.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

Referencias

1. Silman AJ, Hochberg MC. Cooper C, et al. Epidemiology of the Rheumatic Diseases. Oxford, U.K.: Oxford University Press; 1993:192.
2. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum. 1998;41(5):778-799.
3. Steen VD, Lucas M, Fertig N, Medsger TA Jr. Pulmonary arterial hypertension and severe pulmonary fibrosis in systemic scelrosis patients with a nucleolar antibody. J Rheumatol. 2007;34(11):2230-2235.
4. Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum. 2005;35(1):35-42.
5. Steen VD, Medsger TA Jr. The palpable tendon friction rub: an important physical examination finding in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1997;40(6):1146-1151.
6. Steen VD, Conte C, Owens GR, Medsger TA Jr. Severe restrictive lung disease in systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1994;37(9):1283-1289.
7. Proudman SM, Stevens WM, Sahhar J, Celermajer D. Pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the need for early detection and treatment. Intern Med J. 2007;37(7):485-494.
8. van Laar JM, Stolk J, Tyndall A. Scleroderma lung: pathogenesis, evaluation and current therapy. Drugs. 2007;67(7):985-996.
9. Steen V. Predictors of end stage lung disease in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2003;62(2):97-99.
10. Chang B, Schachna L, White B, Wigley FM, Wise RA. Natural history of mild-moderate pulmonary hypertension and the risk factors for severe pulmonary hypertension in scleroderma. J Rheumatol. 2006;33(2):269-274.
11. Steen VD. Scleroderma renal crisis. Rheum Dis Clin North Am. 2003;29(2):315-333.
12. Steen VD, Medsger TA Jr. Severe organ involvement in systemic sclerosis with diffuse scleroderma. Arthritis Rheum. 2000;43(11):2437-2444.
13. Steen VD, Medsger TA Jr. Case-control study of corticosteroids and other drugs that either precipitate or protect from the development of scleroderma renal crisis. Arthritis Rheum. 1998;41(9):1613-1619.
14. Steen VD. Pregnancy in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(2):345-358.
15. Steen VD, Powell DL, Medsger TA Jr. Clinical correlations and prognosis based on serum autoantibodies in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1988;31(2):196-203.
16. Traub YM, Shapiro AP, Rodnan GP, et al. Hypertension and renal failure (scleroderma renal crisis) in progressive systemic sclerosis. Review of a 25-year experience with 68 cases. Medicine (Baltimore). 1983;62(6):335-352.
17. Champion HC. The heart in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am. 2008;34(1):181-190.
18. Aguglia G, Sgreccia A, Bernardo ML, et al. Left ventricular diastolic function in systemic sclerosis. J Rheumatol. 2001;28(7):1563-1567.
19. Thompson AE, Shea B, Welch V, Fenlon D, Pope JE. Calcium-channel blockers for Raynaud phenomenon in systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2001;44(8):1841-1847.
20. Dziadzio M, Denton CP, Smith R, et al. Losartan therapy for Raynaud phenomenon and scleroderma: clinical and biochemical findings in a fifteen-week, randomized, parallel-group, controlled trial. Arthritis Rheum. 1999;42(12):2646-2655.
21. Fries R, Shariat K, von Wilmowsky H, Böhm M. Sildenafil in the treatment of Raynaud phenomenon resistant to vasodilatory therapy. Circulation. 2005;112(19):2980-2985.
22. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, et al. Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment with bosentan, an oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum. 2004;50(12):3985-3993.
23. Pope J, Fenlon D, Thompson A, et al. Prazosin for Raynaud phenomenon in progressive systemic sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000956.
24. Quigley EM, Quera R. Small intestinal bacterial overgrowth: roles of antibiotics, prebiotics, and probiotics. Gastroenterology. 2006;130 (2 suppl 1):S78-S90.
25. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, et al. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med. 2006;354(25): 2655-2666.
26. Hoyles RK, Ellis RW, Wellsbury J, et al. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of corticosteroids and intravenous cyclophosphamide followed by oral azathioprine for the treatment of pulmonary fibrosis in scleroderma. Arthritis Rheum. 2006;54(12):3962-3970.
27. Khanna D, Yan X, Tashkin DP, et al. Impact of oral cyclophosphamide on health-related quality of life in patients with active scleroderma lung disease: results from the scleroderma lung study. Arthritis Rheum. 2007;56(5):1676-1684.
28. Jain M, Varga J. Mycophenolate mofetil: a promising novel therapy in systemic sclerosis. Curr Rheumatol Rep. 2007;9(2):133-135.
29. Denton CP, Humbert M, Rubin L, Black CM. Bosentan treatment for pulmonary arterial hypertension related to connective tissue disease. Ann Rheum Dis. 2006;65(10):1336-1340.
30. McLaughlin VV. Survival in patients with pulmonary arterial hypertension treated with first-line bosentan. Eur J Clin Invest. 2006;(36 suppl 3):10-15.
31. Oudiz RJ, Schilz RJ, Barst RJ, et al. Treprostinil, a prostacyclin analogue, in pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease. Chest. 2004;126(2):420-427.
32. McLaughlin VV, Gaine SP, Barst RJ, et al. Efficacy and safety of treprostinil: an epoprostenol analog for primary pulmonary hypertension. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41(2):293-299.
33. Simonneau G, Barst RJ, Galie N, et al. Continuous subcutaneous infusion of treprostinil, a prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(6): 800-804.
34. Badesch DB, Tapson VF, McGoon MD, et al. Continuous intravenous epoprostenol for pulmonary hypertension due to the scleroderma spectrum of disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2000;132(6):425-434.
35. Steen VD, Medsger TA Jr. Long-term outcomes of scleroderma renal crisis. Ann Intern Med. 2000;133(8):600-603.

Preguntas
1. ¿Cuál de las siguientes es la complicación más preocupante de la esclerosis sistémica?

A. Enfermedad por reflujo gastroesofágico
B. Compromiso musculoesquelético
C. Fenómeno de Raynaud
D. Enfermedad pulmonar

2. Una mujer de 35 años se presenta con tumefacción de los dedos y las manos. La piel de las manos y antebrazos está engrosada y nota que sus dedos cambian de color cuando se expone al frío. ¿Cuál de las siguientes opciones sobre el fenómeno de Raynaud es correcta?

A. Los cambios isquémicos son más comunes en pacientes con fenómeno de Raynaud primario
que secundario.

B. Si se utilizan vasodilatadores orales suele requerirse la amputación del dedo afectado

C. En este caso nunca deben usarse los bloqueantes de los receptores de angiotensina

D. En este caso suelen usarse los bloqueantes de los canales de calcio

3. ¿Cuál/cuáles de las siguientes opciones sobre el manejo de los pacientes con esclerodermia sistémica es correcta?

A. Se deben solicitar pruebas de función pulmonar de rutina y un ecocardiograma Doppler
para pesquisar las complicaciones pulmonares.

B. Los pacientes deben recibir dosis elevadas de prednisona para la protección renal.

C. La presión arterial debe ser estrechamente monitoreada.

D. Se debe considerar la administración de inmunomoduladores.

4. ¿Cuál/cuáles de las siguientes opciones es correcta?

A. No se probado ningún agente modificador de la enfermedad para prevenir o revertir la fibrosis,

B. La prednisona en altas dosis evita la crisis renal esclerodérmica

C. La penicilamina D es útil en algunos pacientes

D. El mofetil micofenolato es útil en algunos pacientes

E. La ciclofosfamida es útil en algunos pacientes

5. ¿Cuál/cuáles de las siguientes opciones es incorrecta?

A. El 95% de los pacientes con esclerosis sistémica cutánea difusa o limitada presenta anticuerpos
Antinucleares.

B. Anticuerpo antitopoisomerasa-1 (anti-Scl-70) está presente en el 99% de los pacientes con
esclerosis sistémica cutánea difusa con compromiso visceral.

C. Los pacientes con engrosamiento cutáneo rápidamente, crisis renal esclerodérmica y fribrosis
pulmonar pueden tener anticuerpos antitopoisomerasa-1 (anti-Scl-70).

D. La presencia de anticuerpos anticentrómero descarta la esclerosis sistémica.