23 DIC 09 | Práctica médica
Necesitamos una medicina minimamente agresiva
Los pacientes se encuentran abrumados no sólo por la enfermedad sino también por el peso de un tratamiento en expansión
Dres. May C, Montori VMair F.
BMJ 2009;339:485-487
Introducción
Las enfermedades crónicas constituyen la gran epidemia de nuestra época, pero las estrategias que hemos desarrollado para tratarlas produjeron una fuerte carga en nuestros pacientes. Estos tratamientos reducen el cumplimiento terapéutico, desperdician recursos y los resultados son pobres. Contra este panorama sugerimos una medicina mínimamente agresiva, que busca un tratamiento adecuado a la realidad cotidiana del paciente.
Falta de cumplimiento, culpa y susceptibilidad
El escaso cumplimiento a las recomendaciones del médico y los regímenes de medicamentos, constituyen un problema global de larga data. La falta de cumplimiento terapéutico es importante porque muchos tratamientos son eficaces solamente si se los emplea correctamente y requieren esfuerzo y ocupación por parte del paciente. La causa del la falta de cumplimiento terapéutico es compleja, pero se asumió que el paciente es el culpable principal.
Enfermedad crónica y carga crónica
Los estudios que enfocan el problema del no cumplimiento terapéutico a menudo excluyen dos grandes grupos de pacientes: los que tienen disminuida la capacidad de aceptar un régimen terapéutico debido a una limitación cognitiva y los que tienen morbilidades crónicas múltiples. Quizás más del 60% de las personas de edad avanzada tienen múltiples enfermedades crónicas.
El peso de las enfermedades crónicas no solamente recae sobre el paciente, sino también en las personas que lo cuidan y en los sistemas de salud. Por otra parte, las recomendaciones basadas sobre la evidencia aportan instrucciones específicas para los médicos, pero a menudo omiten reconocer los problemas. El tratamiento incordinado, significa que estos pacientes reciben a menudo regímenes de distintos médicos que generan una polifarmacia, aumentan los costos del tratamiento, producen efectos adversos e interacciones entre fármacos.
Por lo tanto, los pacientes se encuentran abrumados no sólo por la enfermedad sino también por el peso de un tratamiento en expansión. El trabajo del paciente no se limita a seguir y controlar su propio tratamiento sino que incluye consultas médicas y estudios de diagnóstico. Los pacientes deben también organizarse para pasar información básica sobre su tratamiento a los distintos médicos, especialistas y proveedores de salud. En algunos países deben lidiar con las demandas del seguro y los sistemas de salud.
Los avances en el diagnóstico y el tratamiento tienen el efecto paradojal de aumentar el trabajo de ser enfermo que es agobiante para muchos pacientes y los médicos no responden a este problema adecuadamente y carecen de estrategias para descargar el peso.
Cuatro principios para ejercer una medicina minimamente agresiva
Hemos destacado dos problemas en el cuidado de las enfermedades crónicas: la falta de cumplimiento terapéutico y la falta de coordinación y carga terapéutica.
Nosotros proponemos que la falta de cumplimiento está inducida por el sistema de salud y proponemos cuatro principios para comenzar a resolver el problema.
Determinar la magnitud de la carga
Los médicos y los investigadores necesitan herramientas adecuadas para identificar los pacientes sobrecargados de tratamiento o que tienen dificultades en la comprensión del mismo. Estas herramientas deben describir la carga del tratamiento en los distintos individuos que reciben el mismo tratamiento, teniendo en cuenta los valores y preferencias del paciente así como los efectos de varias comorbilidades y las circunstancias sociales. La pregunta que el médico se debe hacer es: ¿cuál es el programa terapéutico más eficaz y menos agobiante para este paciente en este contexto de varias comorbilidades?
El médico debe también indagar en el mismo paciente a lo largo del tiempo cuál es la carga del tratamiento. Debe evaluar el posible no cumplimiento del tratamiento ante las características particulares de cada paciente.
Estimular la coordinación en la práctica clínica
El rol de los médicos de atención primaria en el tratamiento de la enfermedad crónica, ha sido un tema de debate importante. Los incentivos en este aspecto se volcaron en mejorar la evolución de enfermedades crónicas específicas como la diabetes y el asma, en lugar de analizar y tratar la complejidad y la comorbilidad para realizar un tratamiento coordinado.
Reconocer la comorbilidad
Los efectos de la complejidad y de la comorbilidad están prácticamente excluidos de la mayoría de las recomendaciones y guías. La mejoría de la coordinación en el cuidado depende de una mejoría de la coordinación del conocimiento clínico y del desarrollo de técnicas sólidas que se traduzcan en recomendaciones clínicas que traten en forma explícita el manejo de las situaciones crónicas múltiples.
Si bien la permutación de comorbilidades son un problema, estas recomendaciones pueden cubrir situaciones clínicas que suelen coexistir como diabetes, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Priorizar la perspectiva del paciente
Los pacientes tienen un rol en la mejoría de la coordinación de su cuidado que se extiende más allá del trabajo administrativo realizado por un profesional sanitario. Teniendo en cuenta que solamente los pacientes y sus proveedores de salud pueden informar sobre la carga del tratamiento, ellos deben participar para decidir que condiciones deberán ser abordadas en primer lugar y en que medida. Por ejemplo, un paciente diabético asintomático, puede preferir un control de lípidos y de la presión arterial antes que el control de su glucemia.
La participación del paciente puede ser un aspecto central para desenmarañar la carga individual y colectiva del tratamiento. Juntos, estos principios pueden informar la conducta y la práctica para mejorar la eficacia y el costo clínico y al mismo tiempo ser más fácil, más seguro y más económico para que los pacientes organicen sus propias vidas. En este contexto, se evaluará si las polipíldoras constituyen un enfoque adecuado en los pacientes con comorbilidades. Estos enfoques mostraron ser eficaces para mejora los resultados en el tratamiento de los pacientes con VIH y SIDA.
Conclusiones
Debemos pensar más en la carga del tratamiento que es diferente a la carga de la enfermedad. Un criterio más profundo sobre la carga del tratamiento puede ayudarnos a pensar en una medicina mínimamente agresiva, en formas más eficaces de tratamiento y de aporte de ayuda que puedan reducir la carga del tratamiento en los pacientes.
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