Revisión clínica
Tratamiento de urgencia y tratamiento precoz de las quemaduras
Este artículo analiza los principios que subyacen al tratamiento de las quemaduras importantes con un enfoque basado en la evidencia y proporciona el marco para tratar las quemaduras sencillas.
Dres. Stuart Enoch, Amit Roshan, Mamta Shah
BMJ. 2009 Apr 8;338:b1037.
La mayoría de las quemaduras sencillas pueden ser tratadas por los médicos de atención primaria, pero las que son complejas o importantes necesitan un abordaje especializado y multidisciplinario para su buena evolución. Este artículo analiza los principios que subyacen al tratamiento de las quemaduras importantes con un enfoque basado en la evidencia y proporciona el marco para tratar las quemaduras sencillas.
Fuentes y criterios de selección
Se buscaron ensayos aleatorios controlados, revisiones sistemáticas, informes de datos y recomendaciones recientes basadas en la evidencia de asociaciones internacionales de quemaduras en Medline, Ovid, Burns, y la Cochrane Library hasta junio de 2008
¿Cuál es la carga de las lesiones por quemaduras?
Anualmente en el Reino Unido, alrededor de 175.000 personas consultan a los servicios de urgencias con quemaduras por diversas causas (fuego, líquidos calientes, contacto con objetos calientes, quemaduras por electricidad, radiación, quemaduras solares y por sustancias químicas). Esto representa el 1% de todas las visitas a los servicios de urgencias y alrededor del 10% de estos pacientes necesitan hospitalización en un servicio especializado. Otros 250.000 pacientes son tratados por médicos de atención primaria y otros profesionales. Muere un promedio de 300 personas al año por quemaduras.
Globalmente, la OMS estima que 322.000 personas mueren cada año por quemaduras en incendios. Esta cifra podría ser aún mayor porque se carece de estadísticas válidas de países en desarrollo, donde se producen más del 95% de estas muertes. La alta densidad poblacional, el analfabetismo, la pobreza y los métodos inseguros para cocinar contribuyen a esta mayor incidencia.
Estimación de la superficie quemada
En adultos, la “regla de los 9” de Wallace es útil para calcular la superficie corporal total –el 18% para el tórax, otro tanto para la espalda y para cada pierna, el 9% para la cabeza, otro tanto para cada brazo y el 1% para el periné. La cartilla de Lund y Browder toma en cuenta los cambios en la superficie corporal con la edad y el crecimiento. Es útil para todos los grupos etarios. Otra orientación útil, pero más subjetiva, es emplear la superficie de la palma y los dedos del paciente, que es justo inferior al 1% de la superficie corporal total. Este método es útil para estimar las quemaduras pequeñas (<15%) o grandes (>85%). En las de gran extensión, la zona quemada se puede calcular rápidamente estimando la zona de piel no lesionada y restándola de 100. Un error frecuente es incluir el eritema- sólo se deben incluir las zonas desepitelizadas en estos cálculos.
Determinación de la profundidad de la quemadura
La estimación clínica de la profundidad es a menudo subjetiva. Las heridas por quemaduras son dinámicas y se las debe volver a evaluar en las primeras 24-72 horas, porque su profundidad puede aumentar tras la lesión, debido a tratamiento inapropiado o infección sobreagregada. Las quemaduras pueden ser superficiales en algunas zonas, pero más profundas en otras.
Los términos "espesor parcial" o "espesor total" describen el nivel de la lesión e indican la probabilidad de cicatrización y el tiempo estimado para ello. Las quemaduras superficiales en general cicatrizan (por epitelialización) dentro de las dos semanas sin cirugía, mientras que las más profundas en general necesitan desbridamiento y cierre de la zona, a menudo con injertos de piel.
Factores que influyen sobre la evolución
Análisis de regresión logística de datos de supervivencia de 1665 pacientes con quemaduras del Massachusetts General Hospital identificaron tres factores de riesgo para la muerte: edad > 60 años, lesión > 40% del cuerpo y lesión por inhalación. A medida que la supervivencia fue aumentando, el enfoque se desplazó de la mortalidad a la calidad de vida e interesan la conservación de la función, la reconstrucción y la rehabilitación.
Tratamiento de las quemaduras leves. El Grupo de Trabajo Europeo de especialistas recomienda limpiar las quemaduras con agua y jabón (o un desinfectante en base acuosa diluido) para eliminar la piel suelta y las ampollas abiertas. Aunque la evidencia clínica para romper las ampollas es escasa, sin hacerlo no se puede evaluar la profundidad de la quemadura. Todas las ampollas por lo tanto se deben romper, salvo las que son aisladas, fláccidas <1 cm2. Un apósito no adherente, como la silicona blanda (por ejemplo, Mepitel), acolchado con gasa, es eficaz para la mayoría de las quemaduras superficiales y dérmicas. Sin embargo, los apósitos biológicos, como Biobrane, son mejores, porque disminuyen el dolor, y el lecho de la herida se puede inspeccionar a través del apósito transparente. Se puede emplear sulfadiazina de plata para las quemaduras dérmicas profundas. Los apósitos se deben examinar a las 48 horas para revaluar la profundidad y la herida en general. Los apósitos en las quemaduras de espesor parcial superficial se pueden cambiar a los 3-5 días si no hay infección. Si hay indicios de infección, el cambio debe ser diario. Las quemaduras dérmicas profundas necesitan cambios diarios del apósito hasta que la escara se desprenda y comience la repitelialización.
Interconsulta con el especialista
Se deben derivar todas las quemaduras complejas, las que en general se asocian con los extremos etarios (<5 o >60 años), la ubicación en cara, manos o periné o en pliegues, como el cuello o la axila, las quemaduras dérmicas circunferenciales o de espesor total de miembros, torso o cuello y las lesiones por inhalación (salvo la intoxicación con monóxido de carbono).
Según el mecanismo de la lesión, deben ser vistas por el especialista las quemaduras químicas > 5% de la superficie corporal, las producidas por exposición a radiación ionizante, por vapor a alta presión, por electricidad y cuando se sospecha que las lesiones no son accidentales (consulta tardía, características poco habituales, discrepancia entre los antecedentes y los hallazgos clínicos).
Según el tamaño: Derivar a los menores de 16 años con más del 5% de la superficie corporal y a los adultos con más del 10% de la superficie corporal
Según las entidades coexistentes: Interconsulta para pacientes con enfermedades graves (como inmunodeficiencia), embarazo, lesiones asociadas (fracturas, traumatismo de cráneo y lesiones por aplastamiento).
Tratamiento de las quemaduras graves
Antes del traslado al hospital: Detener el proceso de quemadura, ayudar a la persona a rodar en el suelo si sus ropas están en llamas. Desconectar la fuente de energía si la electricidad es la causa. Irrigar la zona con agua tibia, pero evitar la hipotermia. Determinar la gravedad de la quemadura. Cubrir la zona con plástico para envolver alimentos o celofán. Sospechar lesión por inhalación si las quemaduras se produjeron en un espacio cerrado, si son faciales o si los pelos nasales están chamuscados. Puede ser necesario intubar si hay evidencia de lesión por inhalación. Canalizar y administrar líquidos (solución de Hartmann o solución de Ringer lactato). Proporcionar analgesia. Trasladar al hospital o centro de quemaduras.
Tratamiento de urgencia de las quemaduras graves (adaptado de la Asociación de Quemaduras de Australia y Nueva Zelanda)
A. Vía aérea con control de la columna cervical
B. Respiración y ventilación
C. Circulación con control de hemorragias
D. Incapacidad-estado neurológico
E. Prevenir la hipotermia
F. Rehidratación
Rehidratación en adultos. Administrar 3-4 ml de solución de Hartmann por kilo de peso por % de superficie corporal total. La mitad del volumen calculado se administra en las primeras 8 horas, el resto en las 16 horas restantes.
Rehidratación en niños Igual que para adultos más mantenimiento (solución fisiológica al 0,45% con glucosa al 5%, el volumen se debe ajustar según la alimentación por sonda nasogástrica o por vía oral). Administrar 100 ml/kg por los primeros 10 kg de peso más 50 ml/kg por los siguientes 10 kg más 20 ml por cada kg extra.
La irrigación inmediata con agua de la canilla durante 20 minutos proporciona enfriamiento intradérmico óptimo. Se deben evitar el hielo y el agua muy fría porque causan vasoconstricción y empeoran la isquemia tisular y el edema local. Los pacientes con quemaduras por sustancias químicas pueden necesitar períodos de irrigación más prolongados, de hasta 24 horas. Se debe obtener información específica sobre antídotos del centro de toxicología. Es necesario proporcionar opiodes para analgesia.
Todos los pacientes con quemaduras faciales o producidas en un ámbito cerrado deben ser evaluados por un anestesista para establecer si necesitan intubación antes de su traslado al servicio especializado. En las quemaduras circunferenciales de todo el espesor, especialmente las de cuello, tórax, abdomen o miembros, puede ser necesaria la escarotomía para evitar la dificultad respiratoria o el compromiso vascular por la constricción.
Importancia de la rehidratación
La rehidratación sigue siendo fundamental para el tratamiento de las quemaduras graves. Si la superficie quemada es superior al 25% del cuerpo los líquidos intravenosos se deben dar “en la escena”, aunque sin demorar el traslado. Su propósito es mantener la perfusión de órganos vitales y la perfusión tisular en la zona de estasis (alrededor de la quemadura) para prevenir que se extienda la necrosis térmica. En estudios, los niños que recibieron rehidratación temprana (dentro de las dos horas) tuvieron menor incidencia de sepsis, insuficiencia renal y mortalidad global.
Se ha cuestionado el empleo de la diuresis sola para evaluar si la rehidratación es suficiente. Algunos estudios preliminares sugirieron que los métodos de termodilución para medir el volumen sanguíneo intratorácico, el gasto cardíaco y el índice cardíaco pueden ser útiles.
Función de la nutrición
Los requerimientos nutricionales son dinámicos y el debridamiento temprano aumenta el gasto energético en un 50-70%. Por ello se debe implementar dentro de las 12 horas un plan nutricional que tome en cuenta la extensión y la profundidad de la quemadura, la necesidad de repetidas intervenciones quirúrgicas, la necesidad de vía enteral o parenteral y el estado anterior de salud del paciente.
Aspectos psicosociales
Se estima que la frecuencia de depresión es hasta del 60% en pacientes internados por quemaduras y hasta el 30% sufren cierto grado de trastorno por estrés postraumático. Todos los centros de quemaduras ofrecen asesoramiento de especialistas sobre la adaptación a largo plazo de los pacientes con quemaduras.
Tratamiento poscicatrización
Las quemaduras cicatrizadas no tienen faneras y por ello son secas, sensibles y con pigmentación irregular. Por lo tanto se debe humectar y masajear la zona para disminuir la sequedad y mantenerla suave y flexible. Se aconseja asimismo crema solar con factor de protección 30.
Nuevas orientaciones en el tratamiento de las quemaduras
Aunque los autoinjertos son el tratamiento de referencia para el reemplazo de la piel en las quemaduras, son de difícil implementación en las quemaduras extensas. Se han creado varios sustitutos de ingeniería tisular, como los autoinjertos o aloinjertos de queratinocitos o la suspensión de queratinocitos en una matriz de fibrina. También se emplea la piel procesada de cadáveres humanos o los fibroblastos obtenidos de los prepucios neonatales y cultivados in vitro y otros sustitutos. Aunque un metanálisis de 21 ensayos aleatorios controlados mostró que estos sustitutos son seguros, su eficacia no se pudo determinar sobre la base de la evidencia actual.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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