Actualización sobre la evaluación clínica y el tratamiento
Síndrome de dolor patelofemoral [editado a pedido]
El síndrome de dolor patelofemoral o “rodilla de corredor” es la causa más común de dolor de rodilla en la medicina ambulatoria.
S. Dixit, J.P. Difiori; M. Burton; B Mines
Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de Intramed.
Sameer Dixit, John P. Difiori, Monique Burton, Brandon Mines, Emory University, Atlanta, Georgia. Management of Patellofemoral Pain Syndrome. Am Fam Physician 2007;75:194-202, 204.
ÍNDICE
Desarrollo
Bibiografía
Desarrollo
El síndrome de dolor patelofemoral (SDPF) es la causa más común de dolor de la rodilla en la medicina ambulatoria. También se lo suele denominar “dolor de la rodilla anterior” o “rodilla del corredor” por ser el diagnóstico más común en los corredores (16 a 25% de las lesiones en estos atletas) y centros de medicina del deporte. El 12% de las molestias por las que se consulta ambulatoriamente tiene su origen en la rodilla anterior. Está causado por el desequilibrio entre las fuerzas que controlan la tracción patelar durante la flexión y la extensión de la rodilla, en particular con sobrecarga de la articulación.
Definición
El SDPF puede definirse como el dolor de la rodilla que comprende a la rótula y el retináculo excluyendo otras patologías intraarticulares y peripatelares. La condromalacia de la rótula, una enfermedad en la que el cartílago articular patelar se ablanda, solo aparece en un subgrupo de pacientes con dolor en la rodilla anterior.
Anatomía y bioquímica
La articulación patelofemoral (APF) está compuesta por la rótula y la tróclea femoral. La rótula actúa como un elevador y también aumenta el momento del brazo de la APF, el cuádriceps y los tendones patelares. El contacto de la rótula con el fémur se inicia a los 20 grados de flexión y aumenta más a medida que la rodilla se flexiona, alcanzando un máximo de 90 grados.
La estabilidad de la APF depende de estabilizadores dinámicos y estáticos, los cuales controlan el movimiento de la rótula dentro de la tróclea, denominado “deslizamiento patelar”. El deslizamiento patelar puede estar alterado por el desequilibrio de esas fuerzas de estabilización, afectando la distribución de fuerzas sobre la superficie de la APF, la rótula y los tendones del cuádriceps y, los tejidos blandos adyacentes. Las fuerzas de la rótula oscilan desde un tercio a la mitad del peso corporal durante la caminata, hasta tres veces el peso corporal durante el ascenso de una escalera y hasta siete veces el peso corporal durante la posición en cuclillas. El conocimiento de las anormalidades del deslizamiento patelar permite apreciar la causa posible del SDPF y determinar el tratamiento.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo que predisponen al SDPF son varios, los que actúan a través de las alteraciones de la alineación o el deslizamiento de la rótula., aumentando las fuerzas de la APF o, por la combinación de cuadros biomecánicos. El exceso de uso, el trauma y los factores anatómicos son los más comunes.
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Los síntomas típicos incluyen el dolor por delante o alrededor de la rótula que aumenta al correr y con las actividades que involucran la flexión de la rodilla. Los hallazgos en pacientes con SDPF van desde la limitación de la motilidad patelar hasta la rótula hipermóvil. Para confirmar el diagnóstico, es importante el examen de la rótula y las estructuras adyacentes. En general, no es necesario el diagnóstico radiográfico antes de comenzar el tratamiento. La radiografía es útil en los pacientes con antecedentes de trauma o cirugía, derrame articular, mayores de 50 años (para descartar la artrosis) y en aquellos en los que el tratamiento no alivia el dolor. La fisioterapia es eficaz. Hay poca evidencia que avale el uso sistemático de aparatos ortopédicos o de antiinfalamatorios no esteroides (AINE). La cirugía solo está indicada cuando no se obtienen buenos resultados con el programa de rehabilitación. Es importante la educación de los pacientes para modificar los factores de riesgo y prevenir la recurrencia.
Entre las causas del SDPF, a menudo se ha comprobado la malalineación de la extremidad inferior (causada por anormalidades tales como el ángulo Q del pie aumentado, pié plano o pronación subastragalina). Sin embargo, dicen los autores, la evidencia para afirmar que existe una relación causal entre las mediciones estáticas de la malalineación de la extremidad inferior y la lesión de la extremidad inferior es limitada. En un estudio prospectivo, un subgrupo pequeño de corredores con SDPF tenía diferencias en la dorsiflexión del tobillo, genu varum y pie varo comparados con los participantes sin lesiones. El análisis del componente dinámico puede brindar información más útil sobre el papel que desempeña la morfología de la extremidad inferior en el desarrollo del síndrome.
Diagnóstico
El diagnóstico diferencial del SDPF se resume en la tabla siguiente. El diagnóstico requiere una historia clínica y examen físico completos.
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Antecedentes
Los pacientes con SDPF describen el dolor local por “delante”, “por debajo” o “alrededor de la rodilla”. Los síntomas suelen tener un comienzo gradual, aunque algunos casos pueden tener su origen en un traumatismo y ser bilaterales. Los síntomas comunes incluyen rigidez o dolor, o ambos, al permanecer sentado mucho tiempo con las rodillas flexionadas (a veces denominado “signo del teatro”) y, dolor con las actividades que cargan la APF, como estar en cuclillas, descender escaleras o estar agachado o corriendo. El dolor puede ser difícil de localizar para el paciente. Al solicitar que señale el punto doloroso, es posible que coloque sus manos sobre la cara anterior de la rodilla o dibuje un círculo con sus dedos alrededor de la rótula (“signo del círculo”). El dolor suele ser descrito como “dolorimiento” pero a veces puede ser intenso. Las molestias en la rodilla pueden ser leves lo cual no representa una inestabilidad patelar verdadera sino una inhibición transitoria del cuádriceps por dolor o falta de entrenamiento. Sin embargo, dicen los autores, es importante descartar la subluxación o dislocación rotuliana porque la inestabilidad patelar puede estar asociada al SDPF.
La tumefacción de la rodilla es característica del SDPF, aunque los pacientes pueden relatar una sensación de envaramiento, en especial al flexionar la rodilla. Puede haber sansación de “resalto” o “clic”. El bloqueo de la articulación no es un síntoma de SDPF e indica la rotura del menisco o la presencia de cuerpos libres.
Debido a que el SDPF suele estar relacionado con el excesivo uso de la rodilla, en la actualidad se han modificado la frecuencia, la duración y la intensidad del entrenamiento físico. Otras posibilidades etiológicas son el uso de calzado inapropiado, o los ejercicios de resistencia de las extremidades inferiores y actividades condicionantes (carreras y posición en cuclillas). Es necesario investigar el antecedente de lesión, incluyendo la subluxación o dislocación patelar, trauma o cirugías porque pueden causar una lesión directa del cartílago articular o alterar las fuerzas que actúan en la APF, provocando dolor en la rodilla anterior.
Examen físico
Su objetivo es identificar las patologías que puedan alterar los mecanismos patelofemorales.
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Inspección
Los pacientes deben ser examinados de pie con las piernas descubiertas y a pesar de ser de utilidad limitada, se hace la medición estática del alineamiento de los miembros inferiores; además, se buscan cicatrices quirúrgicas y se observa la marcha.
El desplazamiento dinámico de la rótula puede evaluarse haciendo que el paciente se agache y se levante. El desequilibrio entre las fuerzas mediales y laterales (causado por la disfunción del músculo vasto oblicuo o por la falta de flexibilidad de las estructuras laterales) puede manifestarse por una desviación súbita medial de la rótula, dado que la misma se sitúa precozmente en la tróclea durante la flexión, conocido como signo “J”. Este signo también puede ser observado con el paciente en posición supina o sentado, haciéndole extender la rodilla desde la posición en flexión. Al final de la extensión se puede observar la desviación lateral de la rótula.
Se debe evaluar el volumen del músculo cuádriceps, en especial del vasto oblicuo, mediante la inspección y comparándolo con el lado opuesto. La medición del contorno del cuádriceps al comienzo de la rehabilitación sirve como guía para evaluar el resultado.
Palpación
Se coloca al paciente en posición supina y la rodilla extendida. Se buscan signos de derrame, aunque no es frecuente en el SDPF, y otras causas de gonalgia. El tono del cuádriceps se evalúa mediante la palpación en reposo y durante la contracción isométrica. Una palpación cuidadosa permite ubicar el sitio del dolor. También se examinan los ligamentos.
Amplitud de movimientos
Se determina la amplitud de los movimientos pasivos y activos de la rodilla y la cadera. El dolor con rotación interna o externa de la cadera puede indicar dolor referido por patología de la articulación de la cadera y debe ser evaluado posteriormente. Los pacientes con SDPF suelen conservar la amplitud de los movimientos de la rodilla. La crepitación asintomática sin pérdida de la amplitud de movimiento es un hallazgo inespecífico, aunque la crepitación dolorosa puede corresponder a la lesión del cartílago o artrosis.
Aspectos especiales
Deben hacerse pruebas clínicas de movilidad y posición de la rótula y pruebas de provocación del dolor. La evaluación del dolor de la rodilla anterior incluye el examen sistemático del deslizamiento, la inclinación y los crujidos patelares. El resultado positivo de estas pruebas avala el diagnóstico de SDPF. La prueba de aprensión patelar se utiliza para evaluar la inestabilidad patelar y es positiva cuando aparece dolor o malestar durante la traslación lateral de la rótula.
La inestabilidad patelar medial puede evaluarse desplazando la rótula hacia la línea media con la rodilla extendida, para luego flexionarla y liberar la rótula. El dolor indica la subluxación medial. Por último, se examinan la flexibilidad de la banda iliotibial, el cuadriceps, los tendones isquiotibiales, los flexores de la cadera y el gastrocnemio. La tensión de la banda iliotibial y de los cuádriceps son factores de riesgo de SDPF. La poca flexibilidad en esas zonas puede contribuir al esfuerzo excesivo de la APF, lo cual es indicación de tratamiento.
Imágenes
El SDPF es principalmente un diagnóstico clínico y, en muchos pacientes, se debe iniciar el tratamiento sin recurrir a las imágenes. La radiografía es un complemento de la historia y el examen físico y debe realizarse en los pacientes con antecedentes de trauma o cirugía, derrame o que no mejoran con el tratamiento. La radiografía también puede ayudar a diagnosticar la rótula bipartita asintomática.
En los mayores de 50 años, la radiografía permite descartar la artrosis y en los que tienen inmadurez esquelética puede ayudar a detectar otras causas de dolor, como la osteocondritis disecante, la lesión fiseal o los tumores óseos. Otros hallazgos radiográficos pueden simular el SDPF, como los cuerpos libres y las fracturas ocultas.
Cuando está indicado, la radiografía debe incluir las proyecciones de frente y lateral en estación de pie y, axial. Esta última se hace con la rodilla en flexión entre 20 y 45 grados. Esta proyección permite evaluar las anormalidades del desplazamiento patelar lateral, la inclinación lateral de la rótula y la displasia de la tróclea. Aunque estos hallazgos pueden indicar malalineación, también pueden observarse en pacientes asintomáticos y no son predictivos del tipo de evolución. En los pacientes asintomáticos, tales hallazgos, combinados con el examen físico permiten indicar un tratamiento personalizado.
En la mayoría de los pacientes con SDPF no son necesarias la tomografía computarizada ni las imágenes por resonancia magnética (RNM) aunque esta última puede ayudar a detectar las injurias del cartílago articular, la condromalacia patelar, las fracturas de esfuerzo de la rótula y los cuerpos libres. También permite detectar el edema de la médula que compromete el aspecto medial patelar y el aspecto lateral del cóndilo femoral, y las lesiones del ligamento patelofemoral; estos hallazgos son sugestivos de subluxación o dislocación de la rótula.
Tratamiento
El manejo del SDPF consiste en implementar un programa de rehabilitación. Es importante comunicar al paciente que el retorno a las actividades recreativas o competitivas depende de su cumplimiento y colaboración.
El primer paso para aliviar el dolor es la reducción de la carga de la APF y los tejidos blandos adyacentes. Si se considera que los responsables de la lesión son los ejercicios de resistencia, deben suspenderse durante el entrenamiento (carreras, saltos). Los corredores deben reducir la distancia hasta el nivel que no provoca dolor (mientras corre o el día posterior). Mientras tanto, para mantener la fuerza se pueden hacer actividades alternativas como bicicleta, natación o un entrenador elíptico. Los síntomas pueden aliviarse con la aplicación de hielo y otros métodos fríos. En general, no se recomienda el calor. Aunque los síntomas suelen aliviarse con el frío después de la actividad, igual debe realizarse el tratamiento.
Fisioterapia
La base del tratamiento es un programa de rehabilitación bien estructurado. Varios estudios han demostrado que la fisioterapia es eficaz para el tratamiento del SDPF. Sin embargo, dicen los autores, no existe un programa que sea eficaz para todos los pacientes. El programa de rehabilitación debe tener como objetivo la corrección del mal desplazamiento de la rótula identificado durante el examen físico. Algunos pacientes pueden necesitar un fortalecimiento importante del cuádriceps. Otros pueden tener la fuerza muscular del cuádriceps correcta pero un exceso de tensión en las estructuras laterales o una escasa flexibilidad del cuádriceps. Estos pacientes pueden beneficiarse con técnicas aplicadas a los tejidos blandos y ejercicios de flexibilidad. Después de evaluar el desequilibrio patelar se indicarán ejercicios específicos adaptados a cada paciente. Los que requieren más evaluación o más instrucciones pueden ser derivados a un fisioterapeuta.
Evaluación etiológica
En la mayoría de los pacientes con SDPF se puede identificar el cuadro precipitante mediante la historia clínica. El comienzo de los síntomas suele estar asociados con modificaciones de la actividad, como un aumento en la distancia recorrida, carreras por las escaleras del estadio o el agregado de ejercicios de resistencia que afectan a la APF. El uso prolongado de calzado inapropiado también contribuye. Teniendo en cuenta estos datos, para prevenir la recurrencia se debe aconsejar al paciente evitar la actividad causal.
Otros tratamientos
Analgésicos
Aunque la indicación de AINE para el SDPF es frecuente, hay poca evidencia que avale su eficacia. Para los pacientes con síntomas durante las actividades diarias y aquellos cuyos síntomas no desaparecen con la aplicación de hielo, se puede comenzar el tratamiento con AINE o acetaminofeno.
Aparatos ortopédicos
Existen diversos modelos de aparatos ortopédicos, rodilleras y vendajes adhesivos destinados al tratamiento del SDPF. Aunque los aparatos ortopédicos solos pueden brindar algún alivio sintomático, tres estudios prospectivos aleatorizados no hallaron una beneficio significativo cuando además de la aplicación de fisioterapia se utilizaron esos aparatos.
Vendaje patelar
El vendaje patelar ha sido propuesto como método de tratamiento del SDPF pues mejora la alineación y la función del cuádriceps. Aunque los resultados de estudios no controlados fueron alentadores, los resultados de tres trabajos clínicos aleatorizados no coinciden ya que dos de ellos no comprobaron eficacia.
Ortesis del pie
Como mencionaron antes los autores, los estudios prospectivos todavía no han demostrado una relación estrecha entre las mediciones estáticas de la malalineación de las extremidades inferiores y las lesiones de las extremidades inferiores. En general, no se comprobó que la alineación sea predictiva de la evolución en pacientes con SDPF con malalineación. Para los pacientes con persistencia de los síntomas se puede considerar la confección de un aparato ortótico a medida.
Resultados a largo plazo
Existen pocos estudios a largo plazo sobre el tratamiento del SDPF. Dos estudios en los que los pacientes participaron de un programa con ejercicios domiciliarios informaron buen resultado en el 75 al 85% de los pacientes. Un estudio en atletas, asistidos en una clínica de medicina del deporte y que fueron instruidos para el entrenamiento del músculo vasto oblicuo comprobó que durante aproximadamente 6 años, el 54% de ellos estuvo libre de dolor o con dolor leve. Los autores hacen notar que la artroscopia de la superficie articular de la rótula no es predictiva de evolución. Los hallazgos asociados con un mal resultado incluyen la hipermovilidad de la rótula, la edad mayor, la bilateralidad de los síntomas, y el dolor y la crepitación patelar durante la semiología de la rodilla.
Consulta quirúrgica
La consulta con el cirujano está indicada en aquellos pacientes cuyos síntomas persisten a pesar de haber completado al menos 6 a 12 meses de un programa de rehabilitación, y en quienes se han excluido otras causas de dolor de la rodilla anterior.
La mayoría de los estudios sobre el tratamiento quirúrgico de los trastornos patelofemorales son series de casos no controlados por lo que, para el buen resultado de la cirugía es importante consultar con un cirujano con experiencia en el tratamiento de los trastornos de la APF.
La opciones quirúrgicas incluyen la liberación del retináculo lateral, los procedimientos sobre el cartílago articular, la realineación proximal y la realineación distal-a menudo con anteromedialización del tubérculo tibial. Los pacientes con estructuras laterales tensas pueden beneficiarse con la liberación lateral y en otros casos, con la realineación proximal. La realineación distal con anteromedialización del tubérculo tibial puede ser útil para los pacientes con compresión lateral y asociado con lesión del cartílago articular.
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Bibiografía
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