Revisión de casos
Diagnóstico tardío de Enfermedad de Kawasaki
Factores de riesgo para diagnóstico tardío de Enfermedad de Kawasaki.
Dres. L. LuAnn Minich, Lynn A. Sleeper, Andrew M. Atz, Brian W. McCrindle, Minmin Lu, Steven D. Cola
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
Newburger and for the Pediatric Heart Network Investigators Pediatrics 2007;120;e1434-e1440
La Enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis febril aguda asociada con aneurismas coronarios en el 20% de los niños no tratados. El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IgIV), administrada en los primeros 10 días de enfermedad, reduce la prevalencia de aneurismas en un 20%; cuando se demora el tratamiento, su incidencia aumenta al triple. Es ideal el tratamiento dentro de los primeros 7 días de enfermedad.
El diagnóstico de EK es generalmente un problema. Su causa permanece desconocida, por lo tanto el diagnóstico depende de signos clínicos inespecíficos. Su definición epidemiológica incluye fiebre y al menos 4 de 5 criterios clínicos principales: cambios en las extremidades, exantema polimorfo, inyección conjuntival bilateral, cambios en labios y cavidad oral y adenopatía cervical. Estos hallazgos pueden ser transitorios, y la constelación de estos criterios clínicos en el examen físico puede variar en el tiempo. Además, los aneurismas coronarios han sido documentados en casos incompletos con menos de 4 criterios clínicos.
Los objetivos de este estudio fueron describir la prevalencia de EK y de los factores de riesgo para su diagnóstico tardío. La población estudiada comprendió al subgrupo de niños tratados con IgIV durante un periodo de 2 años en centros médicos que participaron de un estudio clínico de tratamiento con corticoides en EK.
Métodos
Pacientes
De diciembre del 2002 a diciembre del 2004 se realizó un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo para evaluar la eficacia de los corticoides como tratamiento primario de la EK en 8 centros médicos (7 en EEUU y 1 en Canadá). Para estadística descriptiva se obtuvieron también los datos de seguimiento de los pacientes tratados con IgIV, los cuales formaron la cohorte de este estudio.
Recolección de datos y definiciones
Los datos demográficos recolectados incluyeron edad, sexo, raza, etnia y código postal. Los datos clínicos incluyeron número de días de enfermedad desde el comienzo de la fiebre hasta el diagnóstico de EK, tratamiento con IgIV y criterios clínicos presentes al momento del diagnóstico. Se determinó demora en el tratamiento según:
1- número total de días desde la aparición de fiebre hasta el diagnóstico
2- proporción de pacientes cuya enfermedad fue diagnosticada luego del 10º día.
Por consenso, el 1º día de fiebre fue considerado como 1º día de enfermedad. La distancia de la residencia del paciente al centro médico fue estimada por su código postal. El nivel socioeconómico se estimó utilizando datos del censo del 2000, a partir de 3 niveles: población con estudios completos o superiores, ingresos familiares medios y familias por debajo del nivel de pobreza.
Análisis estadístico
Las principales variables de resultado fueron número de días desde el inicio de la fiebre al diagnóstico de EK y diagnóstico luego del 10º día de enfermedad. Se compararon diferencias entre centros en resultados y proporciones de EK incompleta. Se evaluó la asociación entre número de días de fiebre y potenciales predictores, al igual que para el diagnóstico de enfermedad luego del 10º día. Se comparó además el promedio de días de enfermedad según subgrupos raciales, edad y distancia al centro médico. Se utilizó análisis multivariado y regresión logística para identificar predictores independientes para el número de días de enfermedad hasta el diagnóstico y proporción de pacientes con diagnóstico luego del 10º día de enfermedad respectivamente.
Resultados
Durante los 2 años del estudio, 589 pacientes recibieron IgIV para tratamiento de EK. De éstos, 27 recibieron una dosis previa al inicio del mismo y fueron excluidos; los restantes 562 fueron incluidos, con un promedio de edad de 2.9 años (rango:11 días a 18.9 años) y siendo el 60% varones. Los grupos raciales más frecuentes fueron raza blanca (55%) y asiática (20%). El número de días de enfermedad al diagnóstico fue de 7.9 +/- 3.9 (media: 7 días); 92 casos (16%) fueron diagnosticados luego del 10º día de enfermedad.
Análisis univariado
Se evaluó si la demora en el diagnóstico se relacionaba con la ausencia de criterios clínicos.
Niños con < de 4 criterios (EK incompleta) tuvieron diagnóstico tardío en forma significativa en comparación con aquellos con ≥ 4 criterios (9.5 +/- 4.7 vs. 7.3 +/- 3.3 días respectivamente).
En forma similar, un alto porcentaje de pacientes con EK incompleta recibieron diagnóstico luego del 10ª día de enfermedad (29% vs. 12%).
El número de días de enfermedad hasta el diagnóstico se asoció con la presencia vs. ausencia de criterios clínicos individuales: cambios en las extremidades (7.7 +/- 3.8 vs. 8.6 +/- 4 días), rash (7.8 +/- 3.8 vs. 9+/- 4.4 días), inyección conjuntival bilateral (7.6 +/- 3.4 vs. 10.7 +/- 5.8 días), cambios orales (7.6 +/- 3.4 vs. 10.2+/- 5.7 días) y adenopatía cervical (7.5 +/- 3.4 vs. 8.3 +/- 4.2 días).
El diagnóstico luego de los 10 días de enfermedad fue más frecuente cuando los criterios clínicos específicos estaban ausentes.
La edad del paciente también se asoció con diagnóstico tardío.
Niños menores de 6 meses (n=37) en comparación con niños mayores (n=525) recibieron su diagnóstico luego de un número significativamente mayor de días de enfermedad (10 +/-5.4 vs. 7.8 +/- 3.7 días), y una gran proporción tuvo diagnóstico luego del 10º día (41% vs. 15%).
Una mayor distancia al centro médico también se asoció significativamente con mayor número de días de enfermedad y con diagnóstico luego del 10º día.
Los pacientes caucásicos presentaron mayor demora en el diagnóstico. No hubo diferencias entre sexos. El nivel socioeconómico no se relacionó con ninguna de las medidas de resultado usadas para definir diagnóstico tardío.
Entre los distintos centros médicos, tanto el número total de días de enfermedad (promedio por centro: rango de 6.4 – 9.7 días) como la proporción de pacientes con diagnóstico luego del 10º día (rango 4% - 30%) varió significativamente entre cada uno de ellos. Lo mismo ocurrió con la proporción de pacientes tratados con menos de 4 criterios clínicos (13 a 47%).
Análisis multivariado
Los centros médicos difirieron en la proporción de pacientes con EK incompleta y en los criterios clínicos específicos principales; sin embargo, el centro médico permaneció como factor de riesgo independiente para mayor número de días de enfermedad.
Estos factores de riesgo incluyeron edad < de 6 meses, distancia al centro médico, presencia de < 4 criterios principales y establecimiento involucrado.
Cuando se analizaron criterios individuales principales, los predictores independientes fueron edad < de 6 meses, centro médico, ausencia de inyección conjuntival bilateral y de cambios en cavidad oral. La mayor distancia al centro médico se asoció con demoras en el diagnóstico.
Los autores identificaron además predictores independientes para el diagnóstico antes o luego del 10º día de enfermedad. Ajustando el análisis para EK incompleta, estos predictores incluyeron edad < de 6 meses, < 4 criterios principales y distancia al centro médico. Teniendo en cuenta los criterios clínicos principales individuales, estos predictores fueron edad < de 6 meses, ausencia de inyección conjuntival bilateral y ausencia de cambios en cavidad oral.
Discusión
La EK es una vasculitis aguda infantil de causa desconocida con morbi-mortalidad derivada principalmente de los aneurismas coronarios que produce. Esta causa de enfermedad cardiaca adquirida no puede ser diagnosticada por test específicos o signos clínicos patognomónicos. Por lo tanto, el médico debe tener un alto índice de sospecha de EK ante un paciente febril con una constelación de hallazgos clínicos como fiebre, inyección conjuntival bilateral, eritema en labios y mucosa oral, cambios en las extremidades, rash y adenopatía cervical.
En este estudio, los autores encontraron que los predictores para diagnóstico tardío fueron edad < de 6 meses, < de 4 criterios clínicos principales, mayor distancia de residencia al centro médico y cada centro en particular. La presencia de inyección conjuntival y cambios en cavidad oral fueron protectores para diagnóstico tardío de EK.
Estudios previos han explorado las consecuencias del diagnóstico tardío de EK. Un estudio retrospectivo de pacientes con EK en Denver reveló que aquellos tratados luego del 10º día presentaban un riesgo 2.8 veces mayor de sufrir aneurismas coronarios. De hecho, dado que la injuria vascular es evidente a la semana del inicio de la fiebre, las Guías de tratamiento de EK de la Asociación Americana de Cardiología/Academia Americana de Pediatría recomiendan el tratamiento cercano al 7ª día de enfermedad. Esto dependería tanto del momento de la consulta médica como del reconocimiento temprano de la EK por el especialista.
Anderson y col. evaluaron los motivos del diagnóstico luego del 10º día de enfermedad en Colorado, EEUU. En contraste con el estudio de los autores en el cuál 16% de los niños recibieron diagnóstico luego del 10ª día, ellos encontraron que el 24% de los pacientes se encontraban en esta condición. En ese estudio, el diagnóstico tardío se relacionó con la dispersión de los síntomas durante un periodo prolongado. La demora en el diagnóstico se asoció también con mayor número de días de fiebre, rash, inyección conjuntival o cambios en cavidad oral.
Los casos de EK incompleta han sido también implicados como un factor mayor para el diagnóstico tardío. Una revisión previa reportó que la fiebre, más que los criterios específicos, aporta el 15-20% de los pacientes que son tratados por EK. El porcentaje de casos incompletos fue mayor en este estudio (28%) y podría representar el patrón de referencia para EK en los centros médicos participantes.
La menor edad también fue reportada previamente como un factor de riesgo. Un estudio reciente de Taiwán reportó que los niños < de 6 meses recibían diagnóstico en promedio 2 días después que los de mayor edad, y el 50% tuvo diagnóstico luego el 10º día en comparación con el 22% de los niños mayores. A pesar de estos resultados, muchos clínicos continúan teniendo un bajo índice de sospecha para EK en niños febriles. En un estudio realizado en el 2004, el 57% de 132 pediatras y el 26% de 345 infectólogos pediátricos reportaron no considerar el diagnóstico de EK en niños < de 6 meses o > de 8 años. Esta consideración contribuye con el hallazgo de los autores de que los niños en estos grupos etarios reciben diagnóstico tardío en forma significativa, incluso luego del 10º día de enfermedad.
Las variaciones en las prácticas médicas entre los centros podría también contribuir a las demoras en el diagnóstico. Los autores encontraron que el centro médico en el cual el niño fue tratado fue un predictor independiente para mayor número de días de enfermedad, incluso luego de ajustar el análisis para edad < de 6 meses, presentación clínica y distancia al mismo. En contraste, las diferencias entre los centros para el diagnóstico luego del 10ª día de enfermedad fueron explicados al menos en parte por diferencias en los criterios clínicos específicos principales vistas en los centros.
Este estudio presenta ciertas limitaciones. El diseño de este estudio no le permitió a los autores determinar el criterio utilizado para el diagnóstico o explorar en que momento el diagnóstico de EK fue afectado por distintos principios entre profesionales y centros médicos para el tratamiento de los casos incompletos. Segundo, se utilizó el código postal del paciente para su localización y aproximación al nivel socioeconómico. Si bien esta es una práctica común entre investigadores de la salud puede llevar a errores estadísticos. Tercero, la base de datos no permitió a los autores determinar las características particulares de cada centro asociado con un alto número de pacientes con diagnóstico tardío. Finalmente, en pacientes que fueron evaluados pero no enrolados en el estudio randomizado original, no se recolectaron datos de alteraciones coronarias o resultados de laboratorio, limitando la posibilidad de los autores para explorar factores de riesgo y consecuencias del diagnóstico tardío.
Conclusiones
Los factores de riesgo independientes para un mayor número de días de enfermedad hasta el diagnóstico y para un mayor número de pacientes con diagnóstico luego del 10º día de enfermedad incluyeron factores del paciente, de la enfermedad y de las características del centro médico consultado. Los hallazgos de los autores apoyan la necesidad de mantener un alto índice de sospecha de EK cuando aparece fiebre prolongada en un niño < de 6 meses, incluso en aquellos con criterios clínicos principales incompletos. Parecería que la educación extendida a médicos y padres aumentaría el conocimiento sobre EK y disminuiría las demoras en el diagnóstico y tratamiento. Futuras investigaciones deberán explorar factores específicos en los centros médicos responsables de las variaciones en las prácticas clínicas para facilitar el diseño de estrategias efectivas para mejorar la calidad de atención de los niños con EK.
Comentario
La EK es una vasculitis aguda infantil de etiología desconocida, que muchas veces se presenta en forma inespecífica. Si bien hay criterios clínicos principales que ayudan al diagnóstico (fiebre prolongada, cambios en extremidades, rash, adenopatía cervical y alteraciones en cavidad oral), se debe mantener un alto índice de sospecha para esta enfermedad, principalmente en niños febriles menores de 6 meses y en aquellos con EK incompleta, para iniciar un tratamiento precoz y evitar de esta manera la formación de aneurismas coronarios como principal complicación.
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