Complicaciones cardiovasculares
Riesgo cardiovascular y mortalidad en pacientes con DBT 2 que reciben hipoglucemiantes orales
Las sulfonilureas tienen un perfil de riesgo significativamente desfavorable comparado con la metformina. La pioglitazona tiene menor tasa de mortalidad por cualquier causa que la metformina, pero una mayor tasa de fracturas.
Dres. Tzoulaki I, Molokhia M, Curcin V, et al.
BMJ 2009;339:b473.
Introducción
Los fármacos hipoglucemiantes orales son administrados ampliamente para el tratamiento de la diabetes, pero ha surgido la preocupación de que algunos de ellos pueden aumentar el riesgo de episodios cardiovasculares. En el caso de las tiazolidinedionas, el entusiasmo original dado por su eficacia se vio parcialmente ensombrecido por la observación de que la rosiglitazona y pioglitazona aumentaron la tasa de insuficiencia cardíaca congestiva lo que llevó a incluir en el prospecto una advertencia al respecto.
Los autores de este artículo investigaron el riesgo de infarto de miocardio, de insuficiencia cardíaca congestiva y de mortalidad de cualquier causa asociada con la prescripción de diferentes hipoglucemiantes.
Métodos
Los métodos fueron obtenidos de la base de datos de las prácticas clínicas del Reino Unido de pacientes entre 35 y 90 años durante el período de 1990 hasta 2005. El estudio fue de tipo retrospectivo y se investigaron los casos de eventos cardiovasculares y la mortalidad de cualquier causa. También se incluyeron las fracturas, excepto las de cadera, debido a que las tiazolidinedionas parecen aumentar el riesgo de fracturas. Se evaluaron todos los hipoglucemiantes orales administrados en forma aislada o combinados. Se incluyeron 91.521 pacientes con diabetes.
Resultados
La media de edad de los participantes fue de 65,0 años y la media de seguimiento fue de 7,1 años.
Durante el período de estudio se produjeron:
• 3588 episodios de infarto de miocardio
• 6900 episodios de insuficiencia cardíaca congestiva
• 18.548 muertes
• 2123 fracturas
Los fármacos más prescriptos fueron metformina (74,5% de los pacientes) y sulfonilureas de segunda generación (63,5%).
Infarto de miocardio. Las sulfonilureas de primera y segunda generación se asociaron con un riesgo significativamente alto de infarto de miocardio comparadas con la monoterapia de metformina (HR: 1,37). Este riesgo se observó para todas las clases de sulfonilureas de segunda generación.
La rosiglitazona sola o combinada no mostró una asociación significativa con el riesgo de infarto de miocardio cuando se la comparó con la metformina.
La pioglitazona se asoció con un riesgo menor de infarto de miocardio que no fue significativo.
Otros hipoglucemiantes y los tratamientos combinados, excluyendo las tiazolidinedionas, se asociaron con un riesgo aumentado de infarto de miocardio cuando se los comparó con la metformina.
Insuficiencia cardíaca congestiva. Comparadas con la metformina, las sulfonilureas de primera generación se asociaron con un aumento significativo de episodios de insuficiencia cardíaca. Lo mismo se observó con las sulfonilureas de segunda generación.
Mortalidad de cualquier causa. Tanto las sulfonilureas de primera como de segunda generación se asociaron con un aumento significativo de la mortalidad de cualquier causa comparadas con la metformina. Los riesgos fueron más altos en las personas jóvenes.
La rosiglitazona combinada y la pioglitazona sola o combinada tuvieron menor tasa de mortalidad de cualquier causa comparadas con la metformina. Dentro de las tiazolidinedionas, la rosiglitazona se asoció con mayor riesgo de mortalidad que la pioglitazona.
Las tiazolidinedionas se asociaron con una tasa de fracturas significativamente más alta que con la metformina.
Discusión
Comparadas con la metformina, la monoterapia con las sulfonilureas de primera o segunda generación se asoció con un riesgo significativamente alto de mortalidad de cualquier causa y las sulfonilureas de segunda generación se asociaron además con un aumento de insuficiencia cardíaca congestiva.
La tpioglitazona se asoció con menores tasas de mortalidad de cualquier causa comparadas con la metformina.
El mecanismo por el cual las sulfonilureas, como la glibenclamida, aumentan el riesgo cardiovascular y la mortalidad es especulativo, pero se supone que existe una acción directa de estos fármacos. Las sulfonilureas se unen a una subunidad reguladora del canal interno rectificador de potasio (KATP), produciendo un aumento de las concentraciones de potasio intracelular, la apertura de canales de voltaje del calcio y un mayor ingreso de este ion en el citoplasma. Estos mecanismos afectan el fenómeno de precondicionamiento isquémico que protege al miocardio de la injuria isquémica.
En conclusión, este estudio retrospectivo muestra que las sulfonilureas tienen un perfil de riesgo desfavorable comparadas con la metformina. Estas observaciones concuerdan con las recomendaciones de la American Diabetes Association y de la International Diabetes Federation, que consideran a la metformian como fármaco de primera línea para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
Por su parte, la pioglitazona tiene menor tasa de mortalidad de cualquier causa que la metformina y tiene mejor perfil de riesgo que la rosiglitazona, pero ambas se asocian con una mayor tasa de fracturas.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.
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