28 JUN 10 | Asociación de la dosis y la vía de administración
Corticoides: Riesgo de fracaso del tratamiento en las exacerbaciones agudas de EPOC
Dosis altas de corticoides por vía intravenosa no aportan ventajas sobre la vía oral y exponen a los pacientes a los riesgos e inconvenientes de una vía intravenosa, altas dosis de corticoides posiblemente innecesarias, mayores costos hospitalarios y más días de hospitalización.
Dres. Lindenauer PK, Pekow PS, Lahti MC et al.
JAMA, June 16, 2010—Vol 303, No. 23 2359
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) afecta a más del 6% de los adultos en los Estados Unidos, es la primera de las 10 causas principales de hospitalización y la cuarta causa de muerte.
El pilar principal del tratamiento para los pacientes hospitalizados por exacerbaciones agudas de EPOC es la administración de oxígeno, broncodilatadores de acción corta, corticoides sistémicos y, en general, antibióticos. Aunque los beneficios de los corticoides son evidentes, la dosis y la vía de administración óptimas siguen siendo indefinidas.
Objetivo Estudio comparativo de la evolución de pacientes tratados con dosis bajas de corticoides por vía oral en relación con la evolución de pacientes tratados con dosis más altas por vía intravenosa.
Métodos
Tipo de estudio
Estudio de cohortes farmacoepidemiológico efectuado en 414 hospitales de los EE. UU., en el que participaron pacientes con exacerbación aguda de EPOC que ingresaron en 2006 y 2007, no necesitaron cuidados intensivos y recibieron corticoides sistémicos durante los 2 primero días de su hospitalización.
Uso de corticoides y otros tratamientos
Los pacientes del grupo de dosis alta de corticoides intravenosos fueron aquéllos cuya primera dosis registrada fue un preparado intravenoso y si la dosis máxima que recibieron en el día 1 o 2 fue de 120-800-mg del equivalente de prednisona, aunque posteriormente siguieran con tratamiento por vía oral.
Los pacientes en el grupo de dosis baja fueron aquéllos tratados en el día 1 o 2 con dosis de corticoides orales de 20-80 mg de prednisona, aunque más adelante se hubiera intensificado su tratamiento.
Además los autores registraron la duración total del tratamiento con corticoides administrado durante la hospitalización y todos los cambios terapéuticos, así como las pruebas y análisis realizados. Como mediciones indirectas de gravedad, se realizaron las pruebas de gases arteriales y el tratamiento con diuréticos del asa y morfina.
Criterios de valoración
Los criterios de valoración principal fueron la combinación de fracaso terapéutico, definido como el inicio de ventilación mecánica después del día 2 de hospitalización, la muerte durante la hospitalización o el reingreso por exacerbación aguda del EPOC dentro de los 30 días del alta.
Los criterios de valoración secundarios fueron la duración de la hospitalización y los costos hospitalarios.
Resultados
Se estudiaron 79.985 pacientes con una mediana de edad de 69 años. El 61% fueron mujeres. Las enfermedades asociadas más frecuentes fueron hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca y depresión. Globalmente, el 17% habían tenido una hospitalización por EPOC en el año anterior al estudio y el 12% habían tenido 2 o más hospitalizaciones.
De estos pacientes, 73.765 (92%) recibieron tratamiento inicial con corticoides intravenosos, mientras que 6.220 (8%) recibieron tratamiento oral. Expresada en equivalentes de prednisona, la mediana de la dosis total administrada durante los 2 primeros días de hospitalización fue de 600 mg en el grupo de dosis alta intravenosa y de 60 mg entre los que recibieron dosis bajas por vía oral.
Un total de 1356 pacientes (22%) tratados inicialmente con dosis bajas de corticoides orales fueron pasados posteriormente a tratamiento intravenoso. Más del 92% de los pacientes recibieron tratamiento durante toda su estadía hospitalaria, incluidos el 90% de los que recibieron dosis bajas y el 92% de los que recibieron tratamiento intravenoso en dosis altas.
El 1,4% (intervalo de confianza [CI] del 95% 1,3-1,5%) de los que recibieron tratamiento intravenoso y el 1,0% (IC del 95%, 0,7-1,2%) de los que recibieron tratamiento oral murieron durante la hospitalización, mientras que el 10,9% (IC del 95%, 10,7-11,1%) de los que fueron tratados por vía intravenosa y el 10,3% (IC del 95%, 9,5-11,0%) de los que fueron tratados por vía oral experimentaron el criterio de resultados combinado.
Tras el ajuste para múltiples variables, el riesgo de fracaso terapéutico entre los pacientes tratados por vía oral no fue mayor que para los tratados por vía intravenosa (cociente de probabilidades [OR], 0,93; IC del 95%, 0,84-1,02). Un total de 1356 pacientes (22%) tratados inicialmente con corticoides por vía oral fueron pasados a tratamiento intravenoso durante la hospitalización.
Un total de 941 pacientes (1,2%) recibieron ventilación mecánica después del segundo día de su hospitalización y 6911 (9%) reingresaron por EPOC dentro de los 30 días posteriores al alta.
Resultados de los análisis multifactoriales
Globalmente, el 99,7% de los pacientes tratados con dosis bajas de corticoides por vía oral fueron emparejados exitosamente a un paciente con propensión similar que fue tratado con corticoides en dosis altas por vía intravenosa.
En estas cohortes emparejadas, los pacientes tratados con corticoides por vía oral tuvieron menor riesgo de fracaso del tratamiento (OR, 0,84; IC del 95%, 0,75-0,95), menor duración de la estadía hospitalaria y menores costos hospitalarios. En modelos ajustados para las características de los pacientes, los hospitales y los médicos, el riesgo de fracaso terapéutico entre pacientes que recibieron dosis bajas de corticoides no fue significativamente diferente que entre pacientes tratados con dosis altas por vía intravenosa (OR, 0,93; IC del 95%, 0,84-1,02). Los pacientes tratados con dosis bajas de corticoides por vía oral tuvieron menor estadía hospitalaria y menores costos.
Comentario
En este gran estudio de observación, se halló que, en contraste con lo indicado en las principales recomendaciones, la gran mayoría de los pacientes hospitalizados por exacerbación aguda de EPOC recibieron inicialmente tratamiento con dosis altas de corticoides por vía intravenosa. Esta conducta no parece asociarse con ningún beneficio clínico, a la vez que expone a los pacientes a los riesgos y los inconvenientes de una vía intravenosa, altas dosis de corticoides posiblemente innecesarias, mayores costos hospitalarios y más días de hospitalización.
La mayoría de las recomendaciones aconsejan el tratamiento con 20-60 mg de prednisona una vez al día por vía oral en lugar de dosis más altas de metilprednisolona por vía intravenosa.
En relación con el tratamiento intravenoso, la administración oral tiene varias ventajas, entre ellas menores costos de enfermería, menos riesgo de infecciones y complicaciones relacionadas con la vía intravenosa y menor dolor e inmovilidad.
Debido a que el tratamiento intravenoso con dosis altas de corticoides es tan frecuente y porque los pacientes con EPOC son hospitalizados a menudo por exacerbaciones, los datos de este estudio brindan una oportunidad significativa para cambiar el tratamiento, disminuyendo los costos, las complicaciones y los riesgos asociados con los efectos adversos de los corticoides.
¿Qué factores pueden explicar la gran discrepancia entre las recomendaciones y la conducta médica habitual? Los autores sospechan que algunas posibilidades son la falta de conocimientos sobre farmacocinética, la creencia de que dosis más altas son más eficientes que dosis más bajas, y posiblemente el empleo de programas que exigen la presencia de una vía intravenosa para justificar la hospitalización.
Como estrategia terapéutica inicial para pacientes con exacerbación aguda de su EPOC, las dosis bajas de corticoides administradas por vía oral no se asociaron con peores resultados que las dosis altas por vía intravenosa. A la luz de los mayores riesgos y costos asociados con el tratamiento intravenoso con dosis altas, se puede mejorar la atención de los pacientes si se promueve mayor empleo de corticoides orales a dosis bajas.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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