Postoperatorio e inmunosupresión, los mayores retos en trasplante pulmonar - DiarioMedico.com

Víctor Calvo
Víctor Calvo es el jefe de la Unidad de Trasplante Pulmonar y Fibrosis Quística de La Fe. (DM)

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ESPAÑA
hay tendencia a realizar injertos multiorgánicos
Postoperatorio e inmunosupresión, los mayores retos en trasplante pulmonar
Como la curva de aprendizaje es cada vez mayor, se ha mejorado en el manejo de los trasplantes pulmonares. Las indicaciones de los cardio y hepatopulmonares son muy claras y, aunque se necesita experiencia por su complejidad, cada vez los resultados son mejores en cuanto a supervivencia, según se ha puesto de manifiesto en el congreso de la Separ.

Enrique Mezquita - Viernes, 25 de Junio de 2010 - Actualizado a las 00:00h.

Los trasplantes cardio y hepatopulmonares tienen unas indicaciones muy claras y, a pesar de su complejidad, los resultados en cuanto a la supervivencia son bastante importantes. En este contexto, el margen de mejora implica optimizar el manejo postoperatorio y a largo plazo con los avances en inmunosupresión, situación que comparten con el resto de trasplantes.

Según ha explicado a Diario Médico Víctor Calvo, jefe de Sección del Servicio de Cirugía Torácica y de la Unidad de Trasplante Pulmonar y Fibrosis Quística del Hospital Universitario La Fe, de Valencia, que participa en el congreso de la Separ, que se está celebrando en La Coruña, "el cardiopulmonar es un trasplante complejo que se realiza sólo en centros altamente especializados. De hecho, en nuestro país sólo funciona en La Fe y en el Puerta de Hierro, de Madrid, mientras que existen programas de trasplante cardiopulmonar infantil en el Hospital Valle de Hebrón, de Barcelona, y en el Reina Sofía, de Córdoba". Este trasplante se propone solamente para pacientes muy seleccionados.

"Debe existir una afectación pulmonar grave y, simultáneamente, otra cardiaca capaz de condicionar el éxito del trasplante pulmonar de forma aislada. Por ello, los pacientes no deben presentar contraindicaciones para llevar a cabo alguno de los dos de forma individual".Entre las contraindicaciones generales, Calvo ha señalado que "no existe ninguna por edad, pero sí que hay limitaciones: por ejemplo, en La Fe se sitúa alrededor de los 55 años, ya que según se ha visto en diversos estudios, el riesgo del trasplante a partir de esa edad es tan elevado que supera los beneficios esperables de aumento de la supervivencia y mejora de la calidad de vida del paciente".Además, una contraindicación absoluta es una gran cirugía torácica previa, ya sea pulmonar o cardiaca. "Si un paciente ha tenido una cirugía mayor previa, el trasplante cardiopulmonar no se puede llevar a cabo porque la posibilidad de complicaciones hemorrágicas en el postoperatorio es muy importante".

Supervivencia
Según Calvo, los resultados de supervivencia a largo plazo de un trasplante cardiopulmonar son bastante elevados y nada despreciables, pero también es cierto que son ligeramente inferiores a los de un trasplante cardiaco o pulmonar aislados, "según se aprecia en nuestros resultados y en las gráficas de supervivencia del registro internacional de trasplantes".Sin embargo, esa merma no es tan significativa como para plantearse que no merezca la pena realizarlos, sobre todo porque se trata de pacientes en los que se puede plantear otra alternativa y, por tanto, no se les puede negar la posibilidad". Respecto al margen de mejora, Calvo ha señalado que "siempre se pueden mejorar los resultados y, de hecho, cuando comparamos nuestros resultados de las primeras épocas y de las actuales (trasplantados en los últimos 5-10 años), vemos que han cambiado, una situación que se aprecia en los registros internacionales".

De alguna manera, en su opinión, "hemos pagado una curva de aprendizaje en el manejo de todos estos pacientes, puesto que está bastante más establecido tanto el procedimiento como el manejo postoperatorio".A corto y medio plazo, "no se pueden esperar mejoras considerables de la técnica, ya que está muy estandarizada y la mortalidad perioperatoria es baja. Y dado que las causas de muerte no son tanto por la intervención como por las complicaciones posteriores asociadas al trasplante en sí mismo, las mejoras que podemos esperar, como en el resto de los trasplantes, son los avances en la inmunosupresión, que nos permitan un mejor control y manejo postoperatorio y a largo plazo".

Calvo ha hecho hincapié en que el número de trasplantes combinados múltiples está relativamente estabilizado y el número de indicaciones es cada vez menor. Dicha situación está propiciada por los avances de la medicina. "Por el momento, existen más posibilidades para corregir o minimizar la disfunción del órgano que esté menos afectado".

COMPLEJIDAD Y RESULTADOS DEL INJERTO HEPATOPULMONAR
El trasplante hepatopulmonar comparte muchas premisas del cardiopulmonar, en especial en la estricta selección de pacientes, las contraindicaciones y la supervivencia inferior en comparación con la de los trasplantes por separado. Sin embargo, según ha explicado Víctor Calvo, la mayor complejidad hace que, en comparación con los del cardiopulmonar, "los resultados sean sensiblemente inferiores".En este sentido, "el cardiopulmonar lleva ya bastante tiempo instaurado y todo el trasplante se realiza en bloque, mientras que el hepatopulmonar se realiza en dos tiempos: primero el pulmonar y seguidamente el hepático".En la práctica supone que "la cirugía sea más prolongada; el tiempo anestésico, muy superior, y los riesgos de entrar en circulación extracorpórea o las secuelas de esta circulación durante mucho más tiempo, superiores".Según Calvo, "esperemos que con el tiempo podamos mejorar los resultados", aunque ha reconocido que, "dado que el número de trasplantes hepatopulmonares o incluso hepato-cardio-pulmonares (con muy buenos resultados, sobre todo en niños) es más reducido que el de cardiopulmonares, la curva de aprendizaje será más larga y es de esperar que los resultados no mejoren enormemente".En este sentido, según los datos de la Organización Nacional de Trasplantes, en España se han realizado 69 trasplantes cardiopulmonares (uno infantil), cinco hepatopulmonares y ninguno hepato-cardio-pulmonar.