25 JUL 10 | American Diabetes Association
Diabetes Mellitus: clasificación y diagnóstico
La diabetes mellitus es una enfermedad compleja, con prevalencia y morbilidad altas; por tal motivo, los expertos de la American Diabetes Association actualizaron su clasificación y diagnóstico.
SIIC
Diabetes Care 33(sup1):62-69, Ene 2010
Definición y descripción de la diabetes mellitus
De acuerdo con la American Diabetes Association (ADA), la diabetes (DBT) es un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la hiperglucemia resultante de los defectos de la secreción o la acción de la insulina, o ambas. Existen muchos procesos fisiopatogénicos involucrados en su aparición, que varían desde la destrucción autoinmunitaria de las células beta del páncreas hasta alteraciones que conducen a la resistencia a la acción de la insulina. La base de todas las alteraciones metabólicas es la acción deficiente de la insulina sobre los tejidos blanco. Esto último se debe a la secreción inadecuada de insulina o a la disminución de la respuesta tisular en alguno de los distintos puntos de la compleja vía de la hormona.
Entre las consecuencias agudas y potencialmente mortales de la DBT no controlada se encuentra la hiperglucemia con cetoacidosis o el síndrome hiperosmolar no cetósico. Entre las complicaciones a largo plazo, la retinopatía, la neuropatía periférica y la neuropatía autonómica, que causa síntomas gastrointestinales, cardiovasculares y disfunción sexual, entre otros. Los pacientes con DBT tienen mayor incidencia de enfermedad aterosclerótica cardiovascular, arterial periférica y cerebrovascular.
Si bien la gran mayoría de los casos de DBT se clasifican en dos categorías, la ADA considera que esta enfermedad podría estar presente pero sin haber alcanzado el suficiente grado de desarrollo para causar hiperglucemia. Así, distingue la glucemia alterada en ayunas (GAA) o la tolerancia alterada a la glucosa (TAG), que no alcanzan la categoría de DBT. De esta forma, el grado de hiperglucemia refleja la gravedad del proceso metabólico subyacente y su tratamiento, más que la naturaleza del proceso en sí mismo.
Clasificación y otras categorías de la regulación glucídica
La asignación del tipo de DBT a un individuo, con frecuencia depende de las circunstancias presentes en el momento del diagnóstico y muchos sujetos no pueden ser ubicados fácilmente en una clase. Por este motivo, la ADA considera que tanto para el médico como para el paciente es menos importante determinar el tipo particular de DBT que comprender la patogenia de la hiperglucemia y tratarla de forma eficaz.
DBT tipo 1 (destrucción de células beta y posterior deficiencia absoluta de insulina).
La forma de DBT autoinmune representa el 5% al 10% de los pacientes diabéticos y es la resultante de la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas. El 85% al 90% de estos individuos presenta uno o más tipos de autoanticuerpos al momento de la detección de la hiperglucemia en ayunas. Además, esta enfermedad tiene una fuerte asociación con el sistema de histocompatibilidad HLA.
La velocidad de destrucción de las células beta pancreáticas es variable, en algunos sujetos es rápida (bebés y niños) y algo más lenta en otros (adultos). La primera manifestación de la enfermedad, especialmente en el primer grupo, puede ser la cetoacidosis. Otros pueden presentar hiperglucemia moderada en ayunas, capaz de cambiar rápidamente a hiperglucemia grave o a cetoacidosis, en presencia de causas desencadenantes. La destrucción autoinmune de las células beta tiene múltiples factores de predisposición y también se relaciona con factores ambientales poco definidos. Algunos pacientes presentan DBT1 idiopática y cursan su enfermedad con insulinopenia y propensión a la cetoacidosis, mas sin evidencias de daño autoinmune.
DBT tipo 2 (desde resistencia a la insulina predominante con deficiencia relativa hasta un defecto secretor de la insulina con resistencia).
Esta forma de DBT representa el 90% al 95% de la población diabética y abarca a los sujetos que presentan resistencia a la insulina acompañada por deficiencia relativa. Los pacientes no requieren de insulina en las primeras etapas de la enfermedad y no se observan lesiones autoinmunes en el páncreas.
La mayoría de los casos presentan disposición adiposa central u obesidad, y la obesidad en sí misma provoca cierto grado de resistencia a la insulina. La cetoacidosis raramente aparece de forma espontánea; su presencia se asocia con el estrés o con otra enfermedad. Debido a que esta forma de DBT cursa sin diagnóstico por varios años, los individuos están en riesgo de presentar complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares. La secreción de insulina es defectuosa y no alcanza a compensar la resistencia a la insulina. El riesgo de presentar este tipo de DBT aumenta con el envejecimiento, la obesidad y el sedentarismo. Comúnmente se asocia con una predisposición genética fuerte, aunque esto último no está del todo definido.
Otros tipos específicos de DBT
Defectos genéticos de las células beta. Muchas formas de DBT se asocian con defectos monogénicos de la función de las células beta. Se denominan maturity-onset diabetes of the young (MODY) y se caracterizan por la secreción alterada de insulina con defectos mínimos o nulos de la acción de la hormona. Se heredan en forma autosómica dominante y se conocen defectos en 6 loci de distintos cromosomas. Los dos defectos más comunes se hallan en los genes del factor nuclear hepatocítico-1alfa y de la glucoquinasa.
La ADA reconoce que las mutaciones puntuales del ADN mitocondrial se asociaron con DBT y sordera. En unas pocas familias también se identificaron alteraciones genéticas que impiden la conversión de la proinsulina en insulina.
Defectos genéticos en la acción de la insulina. Existen casos inusuales de DBT resultantes de alteraciones genéticas en la acción de la insulina. Las alteraciones metabólicas asociadas con las mutaciones en los receptores de la insulina producen diversos grados de hiperglucemia.
Enfermedades del páncreas exocrino. Cualquier proceso que afecte de forma difusa el páncreas puede causar DBT. Entre los procesos adquiridos, la pancreatitis, el trauma, las infecciones, la pancreatectomía y el carcinoma pancreático. La fibrosis quística y la hemocromatosis, cuando afectan todo el órgano, pueden causar DBT.
Endocrinopatías. Diversas hormonas (somatotrofina, cortisol, glucagón, epinefrina) antagonizan el efecto de la insulina y su exceso puede causar DBT.
DBT inducida por drogas o químicos. Las drogas que alteran la secreción de insulina no causan DBT en sí mismas, sino más bien la precipitan en los individuos con resistencia a la insulina. Entre las toxinas, ciertos raticidas, mientras que entre los fármacos más comunes se hallan los glucocorticoides y el ácido nicotínico.
Infecciones. Algunos virus se asocian con la destrucción de las células beta, por ejemplo, el la rubeola, el coxsackievirus tipo B y el citomegalovirus, entre otros.
DBT gestacional: Durante muchos años, la DBT gestacional (DG) se definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa durante el embarazo. Sin embargo, la ADA recomienda que las mujeres de alto riego que presenten DBT en su primera consulta obstétrica, sean catalogadas como tales.
Categorías con alto riesgo de aparición de DBT
Los pacientes con GAA (glucemia en ayunas de 100 a 125 mg/dl) o TAG (prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa con valores a las 2 horas de 140 a 199 mg/dl) representan un grupo intermedio que no cumple con los criterios para el diagnóstico de DBT. Por lo tanto, son denominados prediabéticos, lo que implica un riesgo relativamente alto de presentar DBT en el futuro. Los cambios en el estilo de vida, la reducción de peso y ciertas drogas han probado ser capaces de prevenir o demorar la aparición de la DBT.
Los pacientes con un nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) por debajo del valor requerido para diagnosticar DBT (6.0% a menos de 6.5%) tienen riesgo muy alto de presentar esta enfermedad. Ciertos estudios prospectivos informaron que los pacientes con un nivel de HbA1c del 5.5% al 6.0% tienen incidencia acumulada del 12% al 25% a 5 años de presentar DBT. Tras analizar muchos estudios sobre el valor más apropiado de HbA1c para iniciar intervenciones preventivas, la ADA considera que éste es del 5.5% al 6.0%.
Para diagnosticar DBT, el umbral de glucemia en ayunas de 100 mg/dl demostró ser más sensible pero menos específico que un valor de HbA1c del 5.7%. Además, este último tiene un mayor valor predictivo positivo para identificar a las personas en riesgo de evolucionar a DBT. Por lo tanto, la ADA considera que un valor de HbA1c del 5.7% al 6.4% es útil para identificar los sujetos con prediabetes.
Criterios diagnósticos de DBT*]
Un valor de glucemia en ayunas > 126 mg/dl y la confirmación subsiguiente con glucemia > 200 mg/dl a las 2 horas tras la prueba de tolerancia establecen el diagnóstico de DBT. Recientemente, luego de varias investigaciones, se incorporó al diagnóstico de la DBT un valor de HbA1c > 6.5%, que marca un punto de inflexión para presentar retinopatía.
La HbA1c tiene más ventajas que la glucemia en ayunas para el seguimiento de los pacientes diabéticos ya que es más cómoda, es más estable y presenta menos variaciones diarias. Sin embargo, puede no ser lo suficientemente fidedigna en ciertas hemoglobinopatías.
A su vez, los pacientes con los síntomas característicos de hiperglucemia grave o crisis hiperglucémicas también pueden ser considerados diabéticos cuando presenten una determinación de glucemia al azar > 200 mg/dl. Además, este diagnóstico también se basa en los valores de glucemia en ayunas y de la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa.
La ADA afirma que no hay una concordancia total entre los valores de glucemia en ayunas y las determinaciones de tolerancia oral, como tampoco entre los valores de HbA1c y cualquiera de las dos pruebas anteriores. Además, menciona que se necesitan más investigaciones para determinar el por qué de la incongruencia entre las distintas pruebas glucémicas. Posiblemente, esto se deba a que cada una evalúa distintos procesos fisiológicos.
Al igual que en la mayoría de los estudios diagnósticos, es necesario repetir la prueba para confirmar el diagnóstico de DBT, salvo que exista una fuerte presunción clínica. Cuando las dos pruebas son distintas pero superan el umbral para el diagnóstico, éste se confirma. Cuando los resultados son discordantes, es necesario repetir la prueba que se encuentre sobre el umbral. Es importante no sólo que el médico sepa qué prueba utilizar, sino también cuándo hacerlo.
Diagnóstico de DG
Las embarazadas que cumplan con cada uno de los siguientes criterios no deberían ser sometidas a pruebas de pesquisa de DG, ya que, en tal caso, no serían rentables: < 25 años, peso corporal normal, sin antecedentes familiares de DBT ni de alteraciones del metabolismo de la glucosa, no tener antecedentes de resultados obstétricos adversos y no pertenecer a un etnia con alta prevalencia de DBT.
En la primera visita prenatal debe evaluarse el riesgo de DG. Las mujeres con características clínicas de alto riesgo (obesidad notoria, antecedentes personales de DG, glucosuria o antecedente familiar fuerte de DBT) deben ser evaluadas lo antes posible. Si la primera prueba resulta negativa, deben ser revaluadas en las semanas 24 a 28 de gestación. Las mujeres con un riesgo promedio deberían ser evaluadas en las semanas 24 a 28 de gestación.
Un valor de glucemia en ayunas > 126 mg/dl o glucemia al azar > 200 mg/dl confirma el diagnóstico de DBT. Cuando no se encuentre hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico deberá confirmarse en un día subsiguiente.
En caso de que no se observe un grado de hiperglucemia como el mencionado anteriormente, la evaluación de la DG en las mujeres con riesgo promedio o elevado deberá optarse por uno de los siguientes pasos. Realizar una prueba de tolerancia a la glucosa sin determinación de glucemia. Esta forma diagnóstico es rentable en las poblaciones de alto riesgo.
Otra opción es efectuar una pesquisa de la glucemia plasmática una hora después de administrar a la paciente una dosis de carga de 50 g de glucosa por vía oral (prueba de apremio de glucosa [PAG]) y luego realizar una prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa en aquellas mujeres que superen el umbral de la PAG. Con cualquier alternativa, el diagnóstico de DG se basa en la prueba por vía oral de tolerancia.
Debido a que las complicaciones materno fetales de la hiperglucemia aumentan de forma continua en función de la glucemia en las semanas 24 a 28, la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recomiendan sin diagnóstico de DBT sean sometidas a una prueba por vía oral de tolerancia con 75 g de glucosa a las 24 a 28 semanas de gestación.
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